Biomedical Model และ Bio-Psycho-social Mode

(1)       อะไรคือ Biomedical Model และ Bio-Psycho-social Model ?

แนวคิดแบบจำลองทางชีวะการแพทย์ (Biomeaical Model) เริ่มต้นในช่วงกลางศตวรรษที่ 19 ที่ความรู้ทางด้านวิทยาศาสตร์และการแพทย์มีการพัฒนาอย่างเติบโตรวดเร็วและกว้างขวาง การค้นพบเครื่องมือทางการแพทย์ที่ทันสมัยอย่างกล้องจุลทรรศน์ ทำให้มนุษย์ได้เห็นสิ่งที่ไม่เคยเห็น แม้แต่สิ่งที่เล็กที่สุดในร่างกายของมนุษย์ รวมถึงเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมต่างๆที่เข้าสู่ร่างกายของมนุษย์ ซึ่งเป็นสิ่งที่แพทย์ใช้วินิจฉัยสาเหตุของโรคและความเจ็บป่วย แบบจำลองนี้ ดังนั้นแบบจำลองนี้เสนอว่า โรคหรือความผิดปกติทางกาย(Physiology)ซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บ ความผิดปกติของพันธุกรรม (Abnomal Genetics) ความไม่สมดุลทางชีวะเคมี (Biochemistry) เรื่องของพยาธิวิทยา (Pathology)  แบคทีเรีย หรือไวรัส หรือสิ่งอื่นๆที่คล้ายคลึงกันที่นำไปสู่การติดเชื้อและความเจ็บป่วยของมนุษย์ ซึ่งแนวคิดดังกล่าวนี้ไม่ได้อธิบายบทบาทของปัจจัยทางสังคม(The role of Social factors)หรือความคิดของปัจเจกบุคคล  (Individual Subjectivity) โดยแบบจำลองทางชีวะการแพทย์ เน้นอยู่ที่ปัจจัยทางชีววิทยาเพียงอย่างเดียวเท่านั้น (Biological Purely) และแบ่งแยก กีดกันปัจจัยทางด้านจิตวิทยา (Psychology) และสิ่งแวดล้อม (Environment)และอิทธิพลทางสังคม (Social Influence)ออกจากคำอธิบายความเจ็บป่วยและสุขภาพของมนุษย์

ตัวอย่างการอธิบายความเจ็บป่วยด้วยแบบจำลอง ทางชีวะการแพทย์ โดยการอธิบายภาวะโรคเบาหวาน ก็จะอธิบายว่า คือภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติเกิดขึ้นเนื่องจากตับอ่อนสร้างฮอร์โมนอินซูลินได้น้อยลงหรือสร้างไม่ได้ หรือสร้างได้แต่ฮอร์โมนอินซูลินออกฤทธิ์ได้ไม่ดีเท่าที่ควร เป็นต้น ซึ่งเป็นการอธิบายผ่านการทำงานของอวัยวะที่ผิดปกติที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดสูงว่าปกติ

แนวคิดแบบจำลองชีวะจิตวิทยาสังคม (Bio-Psycho-Social Model) ถูกพัฒนาที่มหาวิทยาลัย Rochestert เมื่อ3 ทศวรรษที่ผ่านมา โดย Dr. George Engel and John Romano  ในปีค.ศ.1977 ที่เน้นย้ำและให้ความสำคัญกับการทำความเข้าใจสุขภาพของมนุษย์และความเจ็บป่วยในบริบทที่กว้างมากกว่า Biomedical Model  โดยพิจารณามิติทางชีววิทยา (Biological) มิติทางจิตวิทยา (Psychological) และปัจจัยทางสังคม (Social Factors) ซึ่งแน่นอนว่ามิติเหล่านี้เป็นสิ่งที่ถูกละเลยในการอธิบายด้วยแบบจำลองชีวะการแพทย์ที่ลดทอนมนุษย์เป็นเพียงวัตถุในห้องทดลองทางการแพทย์ (objective laboratory tests) มากกว่าจะเป็นคนที่มีความรู้สึก (Subjectivity Feeling) โดยแบบจำลองชีวะจิตวิทยาสังคมจะไม่มองแค่ร่างกายทางชีวะเท่านั้น แต่มองลงไปที่ประวัติศาสตร์ทางสังคมของผู้ป่วย ลักษณะทางจิตวิทยา บุคลิกภาพ อาจกล่าวได้ว่าแนวความคิดนี้มองตั้งแต่ระดับเล็กสุดไปจนถึงระดับกว้าง ตั้งแต่ระดับ อะตอม (Atoms) โมเลกุล(Molecules) เซลล์(Cell) เนื้อเยื่อ  (Tissue) ระบบอวัยวะ(Organ System) ระบบประสาท (Nervous System) บุคคล (Person ประสบการณ์และพฤติกรรม) ความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล (Two-person) ครอบครัว (Family) ชุมชน (Community) วัฒนธรรมและวัฒนธรรมย่อย (Culture and Subculture) สังคม (Social) ประเทศชาติ (Nation) และโลกของสิ่งมีชีวิต (Biosphere) ซึ่งแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ที่อยู่นอกเหนือจากชีวะร่างกายแต่มีมิติทางด้านจิตวิทยาและสังคมเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย

ตัวอย่างเช่นการอธิบายเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ก็จะไม่ได้แค่อธิบายเรื่องของการทำงานที่ผิดปกติของตับอ่อนที่ผลิตอินซูลินเท่านั้น แต่ยังมองไปถึงพฤติกรรมและบุคลิกภาพของผู้ป่วย การบริโภคอาหาร สภาพสังคมวัฒนธรรม ความเชื่อ  ค่านิยม ที่มีผลต่อการบริโภคอาหารที่มีผลต่อปัญหาสุขภาพทั้งเรื่องความอ้วน ความดัน โรคหัวใจและเบาหวาน เป็นต้น

(2)        อะไรคือเหตุผลว่า ทำไม Bio-Psycho-Social จำเป็นต้องเกี่ยวข้องสัมพันธ์กัน ?

จากคำกล่าวของ George Engel ได้แนะนำเกี่ยวกับแบบจำลอง Bio-Psycho-Social Model  ซึ่งได้กล่าวไว้ในรายงานบทความที่ชื่อ Science ว่า  “รูปแบบที่ครอบงำและมีอิทธิพลต่อคำอธิบายเกี่ยวกับความเจ็บป่วยคือแบบจำลองทางชีวะการแพทย์ซึ่งเป็นสิ่งที่แยกออกจากกรอบความคิดเกี่ยวกับสังคม จิตวิทยาและพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับมิติของความเจ็บป่วย ดังนั้นแบบจำลองทางชีวะจิตสังคมจึงเป็นเสมือนแม่แบบสำหรับการศึกษาวิจัยและกรอบความคิดสำหรับฝึกสอนและออกแบบกิจกรรมในโลกของการดูแลสุขภาพที่แท้จริง

สิ่งที่น่าสนใจในวิธีคิดดังกล่าวก็คือ แนวคิดแบบ Bio-Psycho-Social Model พยายามแยกความแตกต่างระหว่างกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่แท้จริง (Actual Pathological)ในการวินิจฉัยทางการแพทย์ของหมอเกี่ยวกับสาเหตุความเจ็บป่วย (Disease) กับ การรับรู้ของคนไข้ (Patient’s Perception) เกี่ยวกับสุขภาพ(Health)และผลกระทบต่อสุขภาพที่นำไปสู่ความเจ็บป่วย (Illness) ตัวอย่างเช่น บางครั้งหมออาจจะวินิจฉัยว่าคนไข้ป่วยมีความผิดปกติในร่างกาย แต่คนไข้อาจจะไม่ได้รู้สึกว่าตัวเองป่วยและรู้สึกว่าตัวเองสุขภาพแข็งแรงปกติอยู่ เป็นต้น ซึ่งการทำความเข้าใจในเรื่องเหล่านี้จะทำให้เราเข้าใจพฤติกรรมและปัญหาทางสุขภาพของคนอย่างรอบด้านมากขึ้น รวมทั้งปัจจัยทั้งสามด้านไม่ว่าจะเป็น จิต สังคมและชีวะ ล้วนมีความสัมพันธ์ระหว่างกัน เช่น ปัจจัยทางจิตวิทยาสามารถส่งผลกระทบทางชีวะได้ เช่น ภาวะของความซึมเศร้าหดหู่ (Depression) อาจจะนำไปสู่พฤติกรรมการติดแอลกอฮอล์หรือดื่มเหล้าที่ส่งผลต่อร่างกายและความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วย เช่น ความดันโลหิตสูง มะเร็ง เป็นต้น หรือปัจจัยทางสังคมอาจจะส่งผลกระทบต่อมิติทางจิตวิทยาและทางชีวภาพ เช่น ภาระหน้าที่การทำงานภายใต้การแข่งขันทางเศรษฐกิจ อาจนำไปสู่ความเคร่งเครียด วิตกกังวล เกี่ยวกับรายได้ และคุณภาพชีวิต ที่นำไปสู่ความอ่อนแอของระบบภูมิคุ้มกันและร่างกายที่นำไปสู่ความเจ็บป่วยได้เป็นต้น

ความเจ็บป่วยหรือโรคต่างๆ ที่เกิดขึ้นไม่ว่าจะเป็นทางด้านร่างกาย หรือจิตใจไม่ได้เป็นผลจากปัจจัยทางชีวภาพอย่างเดียวเท่านั้น แต่ทั้ง 3 ปัจจัยล้วนมีบทบาทและมีผลต่อกัน (interaction) ซึ่งผู้ป่วยแต่ละคนจะมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อความเจ็บป่วยต่างกัน ดังนั้นการมองแบบ Bio-Psycho-Social Model มีความสัมพันธ์กับการดูแลผู้ป่วย โดยการมองปัจจัยทั้ง 3 ด้านประกอบกันจะช่วยเสริมให้เกิดความเข้าใจอย่างครอบคลุม (comprehensive understanding) ทั้งต่อตัวโรค และการวางแผนให้การรักษาอีกด้วย นั่นคือการที่แพทย์ให้การรักษาผู้ป่วยที่ตัวคน ไม่ใช่รักษาแต่ตัวโรค (disease) ซึ่งมุมมองดังกล่าวจะทำให้ผู้รักษามีทัศนคติที่ดีต่อผู้ป่วย ซึ่งจะช่วยส่งเสริมให้มีสัมพันธภาพที่ดี ดังนั้นการอธิบายด้วยแบบแผนทางยีนส์ พันธุกรรม กายภาพ เชื้อโรคแบบชีวะทางการแพทย์อย่างเดียวไม่อาจทำให้เราเข้าใจความเจ็บป่วยและรูปแบบความเจ็บป่วยได้อย่างกว้างขวาง ครอบคลุมได้ดีพอจึงต้องมีมุมมองของมิติทางสังคมและจิตวิทยาเข้ามาอธิบายความสัมพันธ์ด้วย

                ตัวอย่างเช่น การทำความเข้าใจเกี่ยวกับโรคทางจิตเวชอาจจะต้องพิจารณาทั้งมิติทางชีวะ เช่นพันธุกรรม ที่ทำให้เกิดความผิดปกติด้านอารมณ์ โรคจิตเภท ความผิดปกติที่เกิดจากการใช้สารเสพติดโดยเฉพาะแอลกอฮอล์ หรือการอธิบายทางชีวเคมี ระบบประสาท เช่น ในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า (depression) จะมีการหลั่งของ Serotonin และ Norepinephrine ลดลง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้า เบื่อหน่าย ท้อแท้ น้ำหนักลด ไม่มีสมาธิในผู้ป่วยโรคจิตเภท (schizophrenia) มีการทำงานที่มากผิดปกติของ dopaminergic receptor ทำให้มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หลงผิด     หรือแม้แต่การประสบอุบัติเหตุได้รับการกระทบกระเทือนทางสมอง เป็นต้น  หากอธิบายในมติทางจิตวิทยา ก็จะต้องอธิบายความคิด อารมณ์และพฤติกรรม เช่น เกิดจากปมในอดีตในแบบจิตวิเคราะห์ของฟรอยด์ หรือความคิดที่มองตัวเองในแง่ลบ ท้อแท้ สิ้นหวัง หนีปัญหา หรือการมีลักษณะบุคลิกภาพบางลักษณะ แต่ถ้าอธิบายปัจจัยทางสังคมก็จะต้องอธิบายผ่านครอบครัว การเลี้ยงดู ปัญหาทางเศรษฐกิจ สังคมที่ส่งผลต่อสภาวะความเครียด ความซึมเศร้า วิตกกังวลเมื่อไม่สามารถระบายหรือหาทางออกได้ก็อาจส่งผลให้เกิดความเจ็บป่วยทางจิตได้

                ดังนั้นปัจจัยทั้งสามอย่างทั้งร่างกาย จิตและสังคมจึงมีความสัมพันธ์ระหว่างกันที่สัมพันธ์กับสุขภาพและการเจ็บป่วยการทำความใจทั้งสามมิติอย่างครอบคลุมรอบด้านจะทำให้สามารถวางแผนการแก้ไขปัญหาทางสุขภาพได้อย่างเหมาะสมและถูกต้อง

หนังสืออ้างอิง

Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196:129-136.

Frankel RM, Quill TE, McDaniel SH (Eds.): The Biopsychosocial Approach: Past, Present, Future.University of Rochester Press, Rochester, NY, 2003.

Borrell-Carrio F, Suchman AL, Epstein RM: The biopsychosocial model 25 years later: principles,

practice, and scientific inquiry. Ann Fam Med 2004;2:576-582.