วันศุกร์ที่ 24 มกราคม พ.ศ. 2557

บทความ Stage of Change ของผู้สูบบุหรี่ที่มีปัญหาการติดสุรา ในจิตวิทยาสุขภาพ แปลโดย นัฐวุฒิ สิงห์กุล

Stage of Change for Smoking Cessation Among Former Problem Drinkers: A Cross-Sectional Analysis
บทความ ขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงสำหรับการเลิกบุหรี่ในกลุ่มของผู้มีปัญหาติดสุรามาก่อน : การวิเคราะห์ภาคตัดขวาง (การวิเคราะห์ ณ จุดหนึ่งของช่วงเวลาในขณะนั้น)
 Matthew G.snow
University of Connecticut health Center
West hHaven Veterams Adminstration    Medical Center
James O.Prochaska
Cancer prevention research center
University of Rhode Island
 Joseph S.Rossi
Cancer prevention research center
University of Rhode Island

การวิจัยในปัจจุบันแนะนำเกี่ยวกับปัญหาของนักดื่มที่ประสบความสำเร็จน้อยมากในการเลิกสูบบุหรี่ การประเมินหรือวัดค่าในขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change) การตัดสินใจอย่างสมดุล (dicisional balance) และการตระหนักถึงศักยภาพในตัวเอง (Self-efficacy) เป็นสิ่งที่ถูกใช้กับการประเมินอย่างง่ายๆ สำหรับการเลิกสูบบุหรี่ในตัวอย่างแนวตัดขวาง (ที่เกิดขึ้นพร้อมกันหรือในเวลาเดียวกัน) ของผู้ที่มีปัญหาการดื่มสุรา(Drinker)ในตอนแรกผู้ซึ่งปัจจุบันกลายมาเป็นคนที่ติดบุหรี่ (Smoker) ดังที่พวกเราคาดหมายเอาไว้  มีสัดส่วนเปอร์เซ็นต์ที่สูงมากของผู้ที่เคยมีมีปัญหาการดื่มสุราในช่วงแรกที่กำลังฟื้นฟูบำบัด หรือกลายเป็นคนติดบุหรี่ทั่วไปในปัจจุบัน การสนับสนุนช่วยเหลือการข้ามขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงและความสัมพันธ์ระหว่างขั้นและการตั้งสินใจอย่างสมดุลในตัวอย่างของผู้ที่มีปัญหาติดสุราเป็นสิ่งที่พบว่าคล้ายคลึง กับผลลัพธ์ของประชากรที่สูบบุหรี่โดยทั่วไป  โดยผู้ซึ่งเลิกทั้งบุหรี่และแอลกอฮอล์มีจำนวน 62 เปอร์เซ็นต์ โดยแบ่งเป็นคนที่เลิกดื่มสุราก่อน มีจำนวน 53 เปอร์เซ็นต์และคนที่เลิกสูบบุหรี่และดื่มสุราพร้อมกันจำนวน 9 เปอร์เซ็นต์ บุคคลที่เลิกดื่มก่อนหรือเลิกบุหรี่กับสุราพร้อมกัน(ในเวลาเดียวกัน) มักเป็นคนที่มีลักษณะเรื่องราวหรือประวัติเกี่ยวกับปัญหาการติดแอลกอฮอล์มากกว่า  ขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงกับกลุ่มเหล่านี้คือสิ่งที่ถูกบรรยายและเป็นแนวถนนสายใหม่ของการวิจัยในอนาคตในกลุ่มประชากรเหล่านี้
                จากจุดยืนหรือมมุมมองทางด้านสุขภาพ นี่คือสิ่งที่เป็นผลกระทบของประสบการณ์ที่อันตราย เช่นเดียวกับผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นพร้อมกันในการใช้แอลกอฮอล์และผลิตภัณฑ์ยาสูบอย่างหนักหน่วง  (ตัวอย่างงานของ Kozlowski,Jelinek & Pope ,1986) ที่ค่อนข้างสอดคล้องกับความสนใจในปัจจุบันที่มากขึ้น ที่เน้นย้ำเกี่ยวกับ การสูบบุหรี่ในคนที่เป็นนักดื่มหรือติดแอลกอฮอล์อย่างหนัก (Alcoholic) พร้อมกับการแนะนำว่าผู้สูบบุหรี่เหล่านี้แสดงให้เห็นกลุ่มที่เฉพาะที่มีความสัมพันธ์ที่เบี่ยงเบนหรือหันเหไปยังการเลิกบุหรี่ (Smoking Cessation) (ตัวอย่างงานของ Zimmerman,Warheit,Ulbrich,&Auth, 1990) การเลิกสูบบุหรี่ในกลุ่มที่มีปัญหาการเป็นนักดื่ม ยังไม่ถูกสืบค้นหรือศึกษาอย่างกว้างขวางมากนัก  นี่คือความสำคัญที่ค่อนข้างเฉพาะเพราะว่าสัดส่วนที่สูงของคนที่ติดสุราอย่างหนักเป็นผู้สูบบุหรี่เป็นประจำ (Regular Smoker) (ตัวอย่างงานของ Craig& Van Natta,1977) คือสิ่งที่มีความเป็นไปได้น้อยมากกับความพยายามในการเลิกสบบุหรี่ และเป็นสิ่งที่มีความเป็นไปได้น้อยมาก กับการประสบความสำเร็จเมื่อพวกเขามีความพยายาม(Zimmerman et al.,1990) โชคไม่ดีที่ความสัมพันธ์เพียงเล็กน้อยนี้ คือความรู้ที่จะช่วยนำทางเจ้าที่ที่ทางการแพทย์ (Clinicians)ที่เผชิญผู้มีปัญหาการติดสุราในช่วงเริ่มแรก หรือคนที่ติดแอลกอฮอล์อย่างหนัก ผู้ซึ่งมีความสัมพันธ์ที่ต่อเนื่องกับการสูบบุหรี่
                การสืบค้นเสาะหา ส่วนสำคัญของประเด็นเหล่านี้ในการวิเคราะห์แบบภาคตัดขวาง (วิเคราะห์ ณ ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งของตัวแปรสองตัวเปรียบเทียบกัน) เกี่ยวกับผู้สูบบุหรี่ที่กำลังฟื้นฟูหรือบบำบัดจากปัญหาการติดแอลกอฮอล์ โดยใช้ แนวคิดทฤษฎี Transtheoritical Model (TTM) (ตัวอย่างงานของ DiClemente et al.,1991:Prochaska & DiClemente, 1983;Rossi,Prochaska,& DiClemente,1988) โดยการศึกษาแบบภาคตัดขวาง (Cross-Sectional) พวกเราหมายถึงตัวอย่างในแต่ละขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลง 3 ขั้นตอน  ที่ประกอบด้วย ขั้นของการเมินเฉย (Precontemplation) ขั้นของการลังเล (Contemplation) และขั้นของการตัดสินใจหรือเตรียมการที่จะลงมือทำ (Preparation) นี่คือโมเดลของขั้นตอนที่ถูกใช้ประเมินการเปลี่ยนแปลงในระยะสั้น(Short -Term)และระยะยาว (Long -Term) ในขอบเขตหรือลำดับของพฤติกรรม (Range of Behaviors) รวมทั้ง การสูบบุหรี่ การใช้ถุงยางอนามัย  ในประชากรที่มีความเสี่ยงสูง  (Prochaska et al.,1992) พฤติกรรมการตากแดดและการป้องกันจากแสดงแดด (Exposure and adoption of sun-protection behaviors) (Rossi ,1989) เช่นเดียวกับการบำบัดฟื้นฟูจากการติดแอลกอฮอล์ (DiClemente & Hughes,1990) และปัญหาการเสพติดโคเคน (Rosenbloom, 1991) ปัจจุบันการสนับสนุนเพิ่มเพิ่มในเชิงประจักษ์สำหรับวิธีการนี้เป็นสิ่งที่ถูกสาธิตหรือนำเสนอกับกลุ่มประชากรพิเศษที่เกี่ยวข้องกับการเป็นผู้สูบบุหรี่  เช่นเดียวกับคนไข้ที่รักษาเกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจ  ผู้ซึ่งรายงานกระบวนการของการเปลี่ยนแปลงที่แตกต่างกันเช่นเดียวกับหน้าที่เกี่ยวกับสถานะทางสุขภาพที่มีเอกลักษณ์ของพวกเขา
                โมเดลนี้รวมเอาทั้งขั้นตอน (Stage) และกระบวนการ (Process) ของการเปลี่ยนแปลง การตัดสินใจอย่างสมดุล (Pros และ Cons ของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม) และการตัดสินด้วยศักยภาพแห่งตนเอง (self -efficacy judgetment) ความสัมพันธ์ที่เข้มข้นและสามารถทำนายได้ เป็นสิ่งที่ถูกวางระหว่างสิ่งเหล่านี้ที่สร้างข้ามไปสู่ปัญหาทางพฤติกรรมที่หลากหลาย  ซึ่งแต่ละขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงแสดงให้เห็นแบบแผนที่เป็นเอกลักษณ์และมีความเฉพาะ (DiClemente et al.,1991)  การสืบค้นหรือศึกษาข้ามขอบเขตของปัญหาที่หลากหลาย มีการบ่งชี้ 5 ขั้นตอนพื้นฐานของการเปลี่ยนแปลง ที่ถูกอธิบายด้วย ขั้นเมินเฉย (Precomtemplation)  ขั้นลังเล (Contemplation) ขั้นเตรียมการ (Preparation) ขั้นลงมือปฏิบัติ( Action) และขั้นคงพฤติกรรมไว้อย่างมั่นคง (Maintenance) (DiClemente et al.,1991)  แม้ว่าการแสดงเหล่านี้ บางครั้งอาจจะมีลักษณะที่โดเด่นมากที่สุด ของกระบวนการเปลี่ยนแปลงทางการแพทย์ (The Change process clinically) ความเป็นไปได้ของขั้นตอนสุดท้าย ที่ได้รับความสนใจในเชิงทฤษฎีและการสนับสนุนเชิงประจักษ์(ตัวอย่างงานของ Prochaska & DiClemente, inpress Rossi et al. 1989)
                .ในเชิงการแพทย์  การประเมินขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงสามารถที่จะพิจารณาคุณค่า และเป็นสิ่งที่สามารถพยากรณ์หรือทำนายความเป็นไปได้ในอนาคตของความพยายามในการเปลี่ยนแปลงอย่างมีพลัง (ตัวอย่างงานของ Prochaska,Velicer,Guadagnoli,Rossi,&DiClemente,1991) สำหรับตัวอย่างขั้นตอนที่แตกต่างมีการแสดงประโยชน์เชิงทำนายเกี่ยวกับสมาชิกที่มีความสนใจเข้าร่วมประชุม หรือผู้ที่ออกจากการรักษา (ยกเลิกการรักษา)และเคลื่อนไหวไปจนถึงการรักษาความสำเร็จสำหรับปัจเจกบุคคลที่มีปัญหาเรื่องน้ำหนัก (Weight Problem) (ตัวอย่างงานของ Prochaska ,Norcross, Fowler,Follick & Abrams,1992)
                .ในเชิงประวัติศาสตร์ ผู้วิจัยทางการรักษา (Treatment Researcher) มีจุดมุ่งหมายเกี่ยวกับความสามารถของความรุนแรงของการติดยาที่หลากหลาย หรือดัชนีบ่งชี้ด้านประชากร กับการพยากรณ์ผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้น บ่อยครั้งมันสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่รุนแรงหรือไม่สำคัญ(Modest or Poor results) (ตัวอย่างงานของ Ito&Donovan,1990;Ornstein&Cherepon,1985) ข้อมูลในปัจจุบันจะแนะนำผลกระทบในระดับต่ำที่สามารถเปรียบเทียบสำหรับดัชนีชี่วัดของประชากรและการติดยา สำหรับขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงที่หลากหลาย ในการเลิกสูบบุหรี่ (DiClemente et al.,1991)
                ในจุดมุ่งหมายของการสืบค้นนี้เป็นการประเมินเกี่ยวกับประโยชน์ของ Transtheoretical Model  ในการทำความเข้าใจกระบวนการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการเลิกสูบบุหรี่ของปัจเจกบุคคลที่ฟื้นฟูบำบัดตัวเองจากปัญหาการติดสุรา นี่คือการดำเนินการสำหรับการประเมินเกี่ยวกับแนวคิดของการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้กับความแตกต่างในเชิงการแพทย์ ลักษณะการติดสองอย่าง (dually addicted) ของประชากรผู้สูบบุหรี่ที่ติดสุราในตอนแรก  อีกแนวทางหนึ่งคือ การทดสอบข้อมูลของความต่อเนื่องของการเปลี่ยนแปลงในลักษณะการติดสองอย่าง (dual addictions) ของปัจเจกบุคคลเหล่านั้น ผู้ซึ่งสูบบุหรี่ประจำ แต่เป็นผู้ซึ่งมีการเลิกหรือหยุดสูบในตอนเริ่มแรกกับการประเมินครั้งนี้ สามรูปแบบของการเลิกเป็นสิ่งทีถูกเปรียบเทียบกัน ดังนี้ คนที่เลิกสุราก่อน คนที่เลิกสูบบุหรี่ก่อน หรือเลิกทั้งสองอย่างพร้อมกัน ตัวแปรทางด้านประชากร(Demographic)และประวัติของปัญหา(problem history) เป็นสิ่งที่ถูกเปรียบเทียบกับการทดสอบศักยภาพที่แตกต่างของพวกเขาสามกลุ่มเหล่านี้ ที่ใช้ลำดับขั้นหรือมีความต่อเนื่องของการเปลี่ยนแปลงที่แตกต่างกัน
                วิธีการ (Method)
                ประชากรที่ศึกษา (Subject)
                ประชากรคือ ผู้ใหญ่จำนวน 191 คน ที่มีความสนใจและร้องขอเข้าร่วมตามประกาศรับสมัครในหน้าโฆษณาของหนังสือพิมพ์ ที่ตอบกับข้อตกลง ที่มีการปกปิดชื่อ (anonymous) การใช้เครื่องมือในการรายงานตัวเอง (Self-Report instrument) ที่มีการประเมินตัวแปรในเชิงลักษณะประชากรและประวัติศาสตร์ของปัญหา พร้อมกับเฝ้าดูปัญหาของพวกเขาทั้งการสูบบุหรี่และการดื่มเหล้า  บุคคลที่เข้าร่วมไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการเข้าร่วมการศึกษานี้  มาตรฐานหรือเกณฑ์ที่สรุปได้คือ  1.ปัจเจกบุคคลที่นิยามตัวเองว่าเป็นผู้มีปัญหาในการดื่ม 2. ปัจเจกบุคคลรายงานตัวเองว่าไม่ได้ดื่มมาเป็นระยะเวลานานแล้ว 3.การแสดงความปรารถนาที่จะอ้างถึงการบังคับใจหรือหักห้ามใจตัวเอง  ปัจเจกบุคคลผู้ซึ่งรายงานความต่อเนื่องในการดื่มต่ำที่สุดเป็นสิ่งที่ถูกนำออกจากการศึกษา (จำนวน 3 คน, n=3) รวมทั้งหมดในสัดส่วนที่กลับเข้ามาของการตอบแบบสอบถาม คิดเป็น 48 เปอร์เซ็นต์

                การพรรณนากลุ่มตัวอย่าง (Sample Descriptives)
                ประชากรส่วนใหญ่ที่เข้าร่วมโครงการ เป็นคนผิวขาว (Caucasian) จำนวน 97.8 % ผู้ชาย (61%) แต่งงานแล้ว (53%) กลุ่มตัวอย่างที่ศึกษามีช่วงอายุระหว่าง 19-73 ปี (M=44.1,SD=11.4) ระดับของการศึกษาอยู่ที่ 12 ปี (M=13.8,SD=2.7)  ระดับของรายได้ครัวเรือนประมาณ 25,000-34,999 ดอลลาร์ต่อปี (18%) จำนวนเปอร์เซ็นต์ที่ใหญ่ที่สุดของกลุ่มตัวอย่าง มีการสูบบุหรี่เป็นประจำในอดีต (82%)และ41.3 % สูบบุหรี่ปัจจุบัน  เฉลี่ย 25.2 (SD=12.5) มวนต่อวัน ระยะเวลายาวนานที่บังคับควบคุมตัวเองไม่ดื่มสุราอย่างต่อเนื่องโดยเฉลี่ย น้อยกว่า 6 ปี (M=5.9,SD=5.1 พิสัยอยู่ที่ 3 สัปดาห์ถึง 26 ปี) ดัชนีชี้วัดแอลกอฮอล์ ดังเช่น ปริมาณที่ดื่ม (Intake)ต่อวันและความถี่ (Frequency)ในการดื่มสะท้อนให้เห็น ระดับที่ค่อนข้างสูงในการดื่มเหล้าในตอนเริ่มแรกกับการเลิก ปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์ต่อวัน ในระหว่างช่วงเฉลี่ยเป็นสิ่งที่สูงมากในชุดของความถี่ (M=23.9 วันต่อเดือน) และปริมาณ (M=9.4 การดื่มมาตรฐานต่อวัน SD=4.0) กลุ่มตัวอย่างที่เลือกศึกษาเฉลี่ยเคยรักษาอย่างเป็นทางการที่ไม่ต่อเนื่องสม่ำเสมอ (M=1.2) พร้อมกับมีการตอบสนองที่เป็นศูนย์ (Response of Zero)(32%)
                การวัดค่า  (Measures)
                ลักษณะประชากรและประวัติศาสตร์ของปัญหา (Demographic and Problem History)
                ลักษณะประชากรรวมถึง เพศ อายุ รายได้ของบุคคล ครัวเรือน กลุ่มชาติพันธุ์ สถานภาพการสมรส  และระดับการศึกษา  ประวัติของการดื่ม รวมถึง ระยะเวลายาวนานของการบังคับตัวเองไม่ดื่มในปัจจุบัน ความพยายามที่จะเลิก จำนวนครั้งของการรับการรักษาที่เป็นทางการ  คำถามเกี่ยวกับอายุของการเข้าสู่ปัญหาเริ่มแรก ปริมาณและความถี่ของแอลกอฮอล์ที่ดื่มในช่วงเวลาปกติ (normal) และช่วงที่หนัก (heavy drinking period) และสัดส่วนของช่วงเวลาการดื่มที่มีผลในการเมาเหล้า (drunkeness) รวมถึงการถามผู้ซึ่งเคยเป็นผู้สูบบุหรี่ประจำแต่มีการหยุดสูบเป็นครั้งคราว เป็นสิ่งที่นำไปสู่การพรรณนาเกี่ยวกับความต่อเนื่องของการเปลี่ยนแปลงทั้งการเลิกสูบบุหรี่และเลิกดื่มแอลกอฮอล์ กลุ่มตัวอย่างที่เลือกศึกษาผู้ซึ่งเป็นผู้สูบบุหรี่เป็นประจำเป็นผู้ที่ถูกถามเมื่อพวกเขาเลิกดื่มเหล้าและสูบบุหรี่ เปอร์เซ็นต์ของปัจเจกบุคคลผู้ซึ่งเริ่มต้นกับการเลิกดื่มเหล้าต่อไปยังการเลิกสูบบุหรี่ ผู้ซึ่งเริ่มต้นกับการเลิกสูบบุหรี่แล้วต่อไปยังการเลิกดื่มเหล้า และผู้ซึ่งเลิกทั้งสองอย่างในเวลาเดียวกันสามรถเป็นสิ่งที่ถูกพิจารณา ประวัติการสูบบุหรี่ยังสะท้อนการใช้บุหรี่ในแต่ละวันด้วย
                ขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change)
                A Three-Item Staging algorithm ถูกจำแนกแยกประเภทผู้สูบบุหรี่ไปยังลำดับขั้นของการเปลี่ยนแปลงของพวกเขาแต่ละคนสำหรับการเลิกบุหรี่ นี่คือเทคนิคที่เป็นสิ่งที่ถูกใช้อย่างค่อนข้างประสบความสำเร็จ ในรูปแบบการส่งแบบสำรวจทางไปรษณีย์ (Mail Survey) ในสเกลที่ใหญ่ (ตัวอย่าง DiClemente et al.1991) กับการจำแนกแยกประเภทผู้สูบบุหรี่ไปยังขั้นของ การเพิกเฉย (Precomtemplation) ขั้นลังเลใจ (Comtemplation) และขั้นเตรียมการที่จะเลิก (Preparation) ในขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงสำหรับการเลิกสูบบุหรี่ ผู้สูบบุหรี่ในขั้นของ Precomtemplation เป็นสิ่งที่ไม่พิจารณาอย่างซีเรียสเกี่ยวกับการเลิกสูบบุหรี่ในช่วง 6 เดือนถัดมา (the next 6 months) ผู้ที่อยู่ในสภาวะลังเล (Comtemplator) เป็นผู้ที่เริ่มตั้งใจกับการเลิกสูบบุหรี่ภายใน 6 เดือนถัดไป และผู้ที่อยู่ในขั้นของ Preparation มีลักษณะของการตั้งใจที่จะเลิกภายใน 30 วันถัดไป
                การตัดสินใจอย่างสมดุล (Decisional Balance)
                อัตราส่วนของผู้สูบบุหรี่มีความสำคัญเกี่ยวข้องอย่างไรกับทั้ง Pros (เช่น ความพึงพอใจ การบรรเทาความตึงเครียด)และ Cons (เช่น ต้นทุนค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับบุหรี่ การคุกคามต่อสุขภาพ) ของการสูบบุหรี่เป็นสิ่งที่แสดงให้เห็นการตัดสินใจของพวกเขากับการสูบ อัตราเป็นสิ่งที่ถูกวัดบน 5 ระดับของ Likert Scale (5-point Likert scale) ที่เริ่มจาก (1) ไม่แสดงความคิดเห็น (not at all) (5) เห็นด้วยอย่างยิ่ง /มากที่สุด ที่ถูกใช้ในการสำรวจทางไปรษณีย์ในสเกลของพื้นที่ที่ใหญ่ก่อนหน้า (Large-scale mail surveys) (Diclemente et al.,1991 Velicer,DiClemente,Prochaska,& Brandenburg,1985)
                การตระหนักในศักยภาพของตนเอง (Self-Efficacy)
                อัตราส่วนของกลุ่มคนที่เลือกศึกษามีความเชื่อมั่นอย่างไร ที่พวกเขาจะงดเว้นหรือเลิกจากการใช้ประโยชน์จากการสูบบุหรี่ การสร้างประสิทธิภาพหรือศักยภาพสำหรับการเลิกสูบบุหรี่ (DiClementae et al.,1991 Velicer,DiClemente,Possi,&Prochaska,1990) นี่คือสเกลที่ยึดไว้ในระดับ 0-100 Point Scale จากไม่มีความเชื่อมั่นเลย ‘not at all confident’  (0) มีความเชื่อมั่นอย่างสมบูรณ์เต็มเปี่ยม ‘absolutely confident’ (100) .ในความสามารถของพวกเขากับการงดเว้นหรือเลิก กับความไม่ใส่ใจหรือระมัดระวังเกี่ยวกับสถานการณ์ชีวิตของพวกเขา กลุ่มตัวอย่างที่เลือกศึกษา เป็นสิ่งที่จะต้องถูกถามด้วยว่า ความรู้สึกของเขาในปัจจุบันที่ได้รับการฟื้นฟูหรือบำบัดเกี่ยวกับปัญหาการดื่มแอลกอฮอล์ที่เฉพาะของพวกเขาเป็นอย่างไร พร้อมกับพิสัยระหว่าง ไม่รู้สึกอะไรเลย ‘not at all’ (0) และรู้สุกเกี่ยวกับมันอย่างสมบูรณ์ ‘completely’ (100)

ผลการศึกษาที่ได้ (Result)
ขั้นของการเปลี่ยนแปลงเปรียบเทียบ (Stage of Change comparison)
                ตารางที่1.ให้การเปรียบเทียบข้อมูลเกี่ยวกับการจำแนก แยกส่วนเกี่ยวกับขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงในตัวอย่างนี้ และจากการศึกษาการสูบบุหรี่ในสเกลที่ใหญ่กว่า รวมทั้งการการสุ่มตัวอย่างอย่างเป็นธรรมชาติและแบบแทรกแซง (Naturalistic and Intervention Samples) การแยกส่วนของขั้นตามกลุ่มตัวอย่างนี้ ชี้ว่า 52% ของผู้สูบบุหรี่ในปัจจุบันในขั้นของการเมินเฉย (Precontemplation) 34 % อยู่ในขั้นของการลังเล (Contemplation) และ 14% อยู่ในข้นของการเตรียมการที่จะเลิก (Preparation) ของการเปลี่ยนแปลง การจำแนกขั้นเหล่านี้สามารถเปรียบเทียบกับการศึกษาพื้นฐานทางประชากรในปัจจุบัน รวมทั้งผู้สูบบุหรี่ที่มาจากกลุ่มที่แตกต่างรวมทั้งกลุ่มตัวอย่างครัวเรือนของ เม็กซิกัน-อเมริกัน  (Gottilieb,Galavotti,McCuan,&McAlister,1990)กลุ่มตัวอย่างที่มาจากไซต์งาน (Abrams,Follick,&Biener,1988)และกลุ่มตัวอย่างครัวเรือนของFinnish Males (Pallonen,Fava,Salonen,&Prochaska ,in press) ไม่เหมือนการศึกษาหรือสำรวจก่อนหน้า (ตัวอย่างงาน DiClemente et al.1991) ความแตกต่างทางเพศสภาพ เป็นสิ่งที่พบข้ามขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลง เหล่านี้  (2,N=75)  = 6.44 p < .05 พร้อมกับผู้หญิงที่แสดงให้เห็นว่ามีแนวโน้มที่มากกว่าในการเปลี่ยนแปลงเริ่มต้นเมื่อเทียบกับผู้ชาย ในการศึกษาอื่นๆ พบว่าผู้หญิงมีความเป็นไปได้ค่อนข้างน้อยโดยทั่วไปในขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงเริ่มแรก (ตัวอย่าง DiClemente et al.,1991)
                เช่นเดียวกับ การศึกษาก่อนหน้า กลุ่มตัวอย่างที่เลือกศึกษาข้ามขั้นตอนเหล่านี้เป็นสิ่งที่ไม่สามารถแบ่งแยกพื้นฐานในแบบแผนของดัชนีชี้วัดทางประชากร ดังเช่น อายุ ระดับการศึกษาหรือรายได้ (ตัวอย่าง DiClemente et al.,1991 ) ในอีกทางหนึ่ง กลุ่มตัวอย่างที่เลือกศึกษาในขั้นตอนเหล่านี้มีพื้นฐานที่แตกต่างกัน บนตัวแปรของประวัติศาสตร์ของปัญหาที่หลากหลาย  ดังเช่น ระยะเวลายาวนานของการยับยั้งตัวเอง(length of current sobriety)ในปัจจุบัน (ไม่ให้ดื่มเหล่าและสูบบุหรี่) ความพยายามในการเลิกดื่ม (attempts to quit drinking) จำนวนเวลาในการเข้ารับการรักษาในโปรแกรมที่เป็นทางการ (number of times in formal treatment program) หรือปริมาณหรือความถี่ที่บ่งชี้ถึงการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ (quantity and frequency indicators of alcohol consumption) ตารางที่2 ได้แสดงการเปรียบเทียบสิ่งเหล่านี้
                ตัวแปรเท่านั้น ที่สามารถใช้แบ่งแยกระหว่างขั้นตอนเหล่านี้ ซึ่งเป็น Cons of Smoking  (PR>C,PC;60.0 vs. 46.7 โดยลำดับ) และพิสัยของศักยภาพหรือประสิทธิภาพ (efficacy) กับการงดเว้นการสูบบุหรี่ (PR,C>PC;59.6,58.7 vs 35.4 โดยลำดับ) นี่เป็นสิ่งที่แสดงให้เห็นในตารางที่1  การค้นพบที่เฉพาะเหล่านี้สะท้อนหรือแสดงให้เห็นความใกล้ชิดกับการศึกษาในสเกลที่ใหญ่ขึ้นอื่นๆ ที่ทดสอบความสัมพันธ์ของการตัดสินใจที่สมดุล (decisional balance) และ ศักยภาพ (efficacy) ในขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลง (ตัวอย่างงานของ DiClemente et al.,1991;Prochaska et al.,1991)

ตารางที่ 1 ขั้นของการเปลี่ยนแปลงของการเลิกสูบบุหรี่ การข้ามการศึกษาที่แตกต่าง

Precontemplation
 Contemplation
 Preparation
Problem drinkers (n=79)
52.0
34.0
14.0
Men (n=48)*
37.8
42.2
20.0
Woman (n=31)*
66.7
26.7
6.7
Work-site samples**(n=3,958)
72.4
20.4
7.2
Mexican-American***(n=808)
53.6
27.7
18.7
Finnish men**** (n=524)
57.6
29.4
13.0

หมายเหตุ กลุ่มตัวอย่างของนักดื่มที่มีปัญหาคือสิ่งที่ไม่ตรงกันจากจำนวนย่อยทั้งหมด ของเพศชาย เพศหญิงที่เป็นผู้สูบบุหรี่ เนื่องจากข้อมูลเรื่องเพศสภาพหายไป
* (2 N=75) = 6.44,p< 0.05  ** Abrams et al.,1988. *** Gottlieb et al.,1990 **** Pallonen et al.,in press.


                การเปรียบเทียบยุทธศาสตร์ของการเปลี่ยนแปลงในปัจจุบัน (Temporal Change Strategy Comparison)
                ส่วนใหญ่ของปัจเจกบุคคลในการศึกษาครั้งนี้ มีการเลิกดื่มเริ่มแรกก่อนที่จะเลิกสูบบุหรี่ (53%) แม้ว่าเปอร์เซ็นต์ขนาดใหญ่ มีการเลิกบุหรี่ก่อนที่จะยับยั้งตัวเองจากการดื่มแอลกอฮอล์ (38%) มีเพียงเปอร์เซ็นต์ส่วนน้อยเท่านั้น ของผู้ที่ติดสองอย่างพร้อมกัน (บุหรี่กับเหล้า)ที่รายงานโดยปัจเจกบุคคลที่เลิกทั้งสองอย่างในเวลาเดียวกัน (9 %) การเปรียบเทียบทำระหว่างบุคคลเหล่านั้นที่เลิกสูบบุหรี่เริ่มแรกและกลุ่มอื่นๆอีกสองกลุ่ม (กลุ่มที่เลิกดื่มเหล้าก่อน และเลิกสองอย่างพร้อมกัน) ตารางที่ 3 แสดงการเปรียบเทียบสิ่งเหล่านี้ แต่โชคไม่ดีที่ข้อมูลมีการผิดพลาด (Missing Data) ที่ไม่มีโอกาสจะได้เปรียบเทียบกลุ่มเหล่านี้เกี่ยวกับตัวแปรที่เป็นประวัติการสูบบุหรี่
                การเปรียบเทียบเหล่านี้ ชี้ให้เห็นว่า ปัจเจกบุคคล ถูกจัดกลุ่ม เช่นเดียวกับการเลิกแอลกอฮอล์ในตอนแรก หรือเลิกทั้งสองอย่างพร้อมกัน เป็นสิ่งที่ถูกทำให้มีลักษณะเฉพาะโดยปริมาณที่มากกว่าของแอลกอฮอล์ที่ถูกบริโภค (มาตรฐานในการดื่ม/Standard Drinks) ค่าเฉลี่ยอยู่ระหว่าง (12.1 vs 9.0 vs 7.1) และช่วงเวลาที่หนัก (14.3 vs 11.4 vs.10.00)  มากกว่าผู้ที่เลิกสูบบุหรี่ก่อน (Who quit smoking first)  แม้ว่ากลุ่มเหล่านี้รายงานสัดส่วนของช่วงเวลาในการดื่มที่สูงกว่า เพราะว่า ผลลัพธ์ในการเมา (drunkeness) เช่นเดียวกับการเปรียบเทียบกลุ่มที่สูบบุหรี่เริ่มแรก  กลุ่มที่มีการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นพร้อมกัน รายงานจำนวนครั้งในการเข้ารีบการรักษาที่เป็นทางการมากกว่า เช่นเดียวกับ การเปรียบเทียบกับสองกลุ่มอื่นๆ ไม่มีความแตกต่างอื่นๆที่พบจากการศึกษา เกี่ยวกับตัวแปรอื่นๆ ยุทธศาสตร์ของการเปลี่ยนแปลงโดยเพศสภาวะ  X² (2,N=67) =3.95 ,p>.05 ถูกแสดงกับ AA,X² (2,N=76) =5.11,p>.05 และปัจจุบันอยู่ที่ AA,X² (2,N=76) =2.50 p> .05 ที่แสดงให้เห็นความไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ตารางที่ 2 ตัวแปรทางลักษณะทางประชากรและประวัติศาสตร์ของปัญหา โดยขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงสำหรับการเลิกบุหรี่
Variable
Precontemplation
(PC)
Contemplation
(C)
Preparation
(P)
Comparisons
Age
42.8
40.89
45.36

Education
12.85
13.37
12.90

Cigs/Day
25.21
25.33
28.40

Pros*
51.35
49.34
46.61

Cons*
46.74
51.26
59.95
    *(PR>PC)
Efficacy*
35.39
58.70
59.55
*(PR,C >PC)
Year Sober
4.74
4.30
7.72

Drink per day avarage
10.05
9.85
10.73

Drink per day heavy
11.43
11.85
12.45

Drinking days/month avarage
22.21
25.92
24.09

Drinking day/month heavy

25.20
27.93
28.18

Quality of recovery alcohol
82.03
83.04
77.09

Quait attempts-alcohol
3.07
3.15
2.91

formal treatments alcohol
1.15
1.52
1.50


หมายเหตุ Ns vary จาก 73-79 เนื่องจากข้อมูลเสียไป การทดสอบต่อไป ใช้ Neuman-Keuls comparison
*Standardized (T) Score
* P < 0.01




ข้ออภิปราย (Dicussion)

                การวิเคราะห์ขั้นตอนและประวัติการสูบบุหรี่ของปัจเจกบุคคลในการฟื้นฟูบำบัดจากปัญหาการติดสุรา แสดงให้เห็นสิ่งทีน่าสนใจที่คล้ายคลึงกันกับการศึกษาก่อนหน้าที่ผ่านมา รวมถึงผู้สูบบุหรี่จากประชากรทั่วไป สำหรับตัวอย่าง 52%,34% และ 14% ของสูบบุหรี่ปัจจุบันที่อยู่ในขั้นของการเพิกเฉย (Precomtemplation) ขั้นลังเลใจ (Comtemplation) และขั้นเตรียมการที่จะเลิก (Preparationในขั้นของการเปลี่ยนแปลงตามลำดับ การจำแนกที่ซึ่งการเลิกคล้ายคลึงกับสเกลขนาดใหญ่อื่นๆ การสำรวจลักษณะพื้นฐานของประชากรที่เป็นผู้สูบบุหรี่ (ตัวอย่างเช่นงาน Abrams et al.,1988;Gottlieb et al., 1990;Pallonen et.al.,in press)
                ความสัมพันธ์ระหว่างขั้นตอนเหล่านี้และความหลากหลายของตัวแปรที่มีการเปลี่ยนแปลงเคลื่อนไหวไม่หยุดนิ่ง ดังเช่น การตระหนักในศักยภาพของตนเอง (self-efficacy) และการตัดสินใจที่สมดุล (decision balance) เป็นสิ่งที่เทียบเท่ากันกับที่ได้รับในการศึกษาก่อนหน้า สำหรับตัวอย่างเช่นเดียวกับการถูกรายงานข้ามพื้นที่ที่มีความแตกต่างอย่างมากมายของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม (การสูบบุหรี่ การอาบแดด การใช้ถุงยางอนามัย) อิทธิพลในขั้นของการเมินเฉย (Precomtemplation) The pros of the behavior มีมากกว่า The cons  ในขณะที่ขั้นลังเล  (Comtemplation) โดยคำจำกัดความคือช่วงเวลาที่ค่อนข้างคลุมเครือหรือในสภาวะที่ก้ำกึ่ง (Ambivalence) หรือ ค่อนข้างมีอิทธิพลอย่างเท่าเทียมกันในสองปัจจัยนี้ (pros and cons)  การเปลี่ยนผ่านจากขั้นลังเลไปจนถึงขั้นเตรียมการ (Preparation) เป็นสิ่งที่พบว่ามีรูปแบบหรือแนวทางที่ชัดเจนที่ก้าวข้ามจาก The cons of the behavior ที่อยู่เหนือ  The pros (ตัวอย่างงานของ Velicer et al 1985) ในกลุ่มตัวอย่างนี้ รูปแบบที่มีความคล้ายคลึงกันถูกพบระหว่างขั้นของการเปลี่ยนแปลงและผู้สูบบุหรี่ที่มีความสมดุลระหว่าง pros และ cons  ของการสูบบุหรี่ (Prochaska et al.,1991) ดังเช่นความเชื่อมั่นกับการเลิกหรืองดเว้นจากบุหรี่ แสดงความสัมพันธ์ที่เป็นแนวเส้นตรงกับขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลง พร้อมกับบ่งชี้ความหมายละความสำคัญที่เพิ่มมากขึ้นที่ถูกรายงาน เช่นเดียวความก้าวหน้าของปัจเจกบุคคลจากขั้นของการเมินเฉย (Precomtemplation)ไปยังขั้นของลังเลใจ (Comtemplation)หรือขั้นเตรียมการที่จะเลิก (Preparation)  (ตัวอย่าง Prochaska et al.1991) การบ่งชี้หรือแสดงให้เห็นแบบแผนที่คล้ายคลึงกันของการเปลี่ยนแปลงกับปัจเจกบุคคลที่ติดทั้งสองอย่างพร้อมกันคือขั้นตอนที่สำคัญในการอธิบายหรือบรรยายลักษณะร่วมกันส่วนหนึ่งของกระบวนการเปลี่ยนแปลงที่ข้ามกลุ่มประชากรของผู้สูบบุหรี่ที่แตกต่างอย่างมากมาย
               
 













Figure 1 T-Score patterns of both decisional balance and confidence (Self-efficacy)ratings to abstain from smoking by stage of change for smoking cessation.
การค้นพบข้อสงสัยที่เพิ่มมากขึ้นเกี่ยวกับการยืนยันว่า ผู้ที่มีปัญหาการติดสุราในตอนเริ่มแรก ที่อย่างน้อยได้รับการฟื้นฟูบำบัดเป็นระยะเวลายาวนาน (long-term recovery) แตกต่างอย่างชัดเจนจากกลุ่มอื่นๆของผู้สูบบุหรี่ ที่มีพื้นฐานอยู่บนการใช้ข้อบ่งชี้หรือตัวชี้วัดจำนวนมากมาย กับการบรรยายและพยากรณ์กระบวนการของขั้นตอนการเปลี่ยนแปลงสำหรับการเลิกสูบบุหรี่  นักดื่มที่มีปัญหาในตอนแรก ในกระบวนการฟื้นฟูบำบัด (เกี่ยวข้องกับการศึกษาจำนวนมากที่เป็นพื้นฐาน) อาจจะมีเปอร์เซ็นต์ที่มากกว่าของปัจเจกบุคคลในขั้นตอนเริ่มแรกของการเปลี่ยนแปลงสำหรับการสูบบุหรี่ (เช่นขั้นเมินเฉย Precontemplation) และยิ่งไปกว่านั้น มีความน่าจะเป็นน้อยมากที่จะเปลี่ยนแปลงในอนาคตอันใกล้นี้  นี่อาจจะเป็นสิงที่อาจจะช่วยอธิบายว่าทำไม ผู้เชี่ยวชาญจำนวนมากมายและคนทั่วไป เชื่อว่าการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นพร้อมกันคือสิ่งที่ไม่ใช่ยุทธศาสตร์ที่รับประกันหรือมีความรอบคอบ  อย่างไรก็ตามประเด็นเฉพาะเหล่านี้ยืนยันถึงการศึกษาที่ก้าวไกลออกไป ในการวิจัยผลลัพธ์ของการดื่มแอลกอฮอล์ ที่เป็นประเด็นสำคัญที่ได้รับความสนใจติดตามมาเป็นระยะเวลายาวนาน การวัดค่าที่ใช้ในการศึกษาเป็นสิ่งที่ค่อนข้างรวดเร็ว กับการจัดการและสามารถที่จะเพิ่มเติมการพิจารณากับความรู้ของเราเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงเชิงทวิลักษณ์(การเปลี่ยนแปลงสองอย่าง)สำหรับคนไข้ ทั้งผู้ที่มีปัญหาการติดสุราและสูบบุหรี่
                นี่คือกลุ่มตัวอย่างที่มีลักษณะเป็น naturalistic ปัจเจกบุคคลที่เลิกดื่มในตอนแรกและต่อไปยังการเลิกสูบบุหรี่ หรือเลิกสองอย่างในเวลาเดียวกัน ที่ถูกรับรองประวัติศาสตร์ของปัญหาที่มากมาย กับการพิจารณาไปยังการดื่มแอลกอฮอล์  พวกเขารายงานว่าเคยเข้ารับการรักษาในโครงการที่เป็นทางการจำนวนหลายครั้ง สำหรับปัญหาการดื่มแอลกอฮอล์ของเขา ค่าเฉลี่ยของช่วงเวลาในการดื่มต่อวันวันที่มาก ทั้งช่วงเวลาปกติและช่วงเวลาที่ดื่มหนัก และเปอร์เซ็นต์ที่สูงมากของจำนวนครั้งในการดื่มที่มีผลเกี่ยวข้องกับการทำให้ตัวเขาเกิดความมึนเมา (subjective intoxication) ค่อนข้างน่าแปลกใจที่การเปลี่ยนแปลงของกลุ่มที่เลิกสองอย่างพร้อมกัน ถูกรายงานให้เห็นระดับของปัญหาที่มากที่สุดซึ่งเกี่ยวข้องกับการดื่มแอลกอฮอล์  มันมีความเป็นไปได้ว่าแต่ละกลุ่ม ระดับของความทุกข์ทรมานที่ต่อเนื่องจากการดื่มและความพยายามกับการเลิกอยู่บ่อยๆ ถูกทำให้บรรลุถึงจุดสูงสุดในปัจเจกบุคคลเหล่านี้ที่สร้างความสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตในโลก พร้อมกับใส่ใจกับสุขภาพของพวกเขา การค้นพบเหล่านี้แนะนำว่าปัจเจกบุคคลกับประวัติการดื่มแอลกอฮอล์ที่เป็นอุปสรรคก่อกวนและทำให้เกิดความลำบาก อาจจะเริ่มต้นเปลี่ยนแปลงในทิศทางของปัญหาที่ถูกบีบคั้นอย่างรวดเร็วมากที่สุด ในการใช้เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของพวกเขา ปัจเจกบุคคลผู้ซึ่งยึดมั่นอยู่บนความท้าทายของการเลิกทั้งสองอย่างพร้อมกัน แม้ว่าจะแสดงให้เห็นจำนวนที่น้อยแต่ก็กระตุ้นกลุ่มของปัจเจกบุคคลที่มีการติดทั้งสองอย่าง(ทั้งเหล้าและบุหรี่)

  ตารางที่ 3  ตัวแปรทางประชากรและประวัติปัญหาการดื่มแอลกอฮอล์ โดย ขั้นตอนที่ไม่ถาวรของการเลิก
Variable
Quit smoking before Alcohol (s)
(n=26)
Quit Alcohol before smoking (A)
 (n=40)
Quit both simutaneously
(B)
(n=7)
 Comparisons
Age
49.42
44.92
47.00

Education
14.00
14.41
12.86

Year of sobriety
6.69
8.61
3.55

Quality of recovery alcohol
81.88
88.26
65.00

Regular drinking onset
18.28
16.98
16.86

Alcohol problem onset
29.46
26.03
30.00

Quit attempts-alcohol
2.92
3.15
5.14

Formal treatment
0.60
0.62
2.33
* B>,S,A
Drink per day avarage
7.08
9.00
12.14
* B> A>S
Drink per day heavy
10.00
11.35
14.29
*B>A,S
Drinking days/month avarage
24.00
24.59
27.43

Drinking day/month heavy

25.08
27.05
30.00

Intoxication-proportional index
3.73
4.25
3.57
*A>S,B
หมายเหตุ การทดสอบที่ตามมา ใช้ Neuman-Keuls Comparison
* p< 0.01
นี่คือการสนับสนุนเชิงประจักษ์กับการแนะนำว่า คนส่วนใหญ่ที่ค้นหาการรักษาบำบัดสำหรับปัญหาการติดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์นี้ นิยมหรือชื่นชอบที่จะรับมือจัดการกับปัญหาการดื่มแอลกอฮอล์ของพวกเขาก่อนเริ่มแรก ก่อนการรับมือหรือจัดการกับการเลิกสูบบุหรี่ (Kozlowski,Skinner,Kent,& Pope,1989) อย่างไรก็ตามนี่คือกลุ่มของปัจเจกบุคคลเล็กๆ ผู้ซึ่งอาจจะพิจารณาที่จะเปลี่ยนแปลงทั้งสองอย่าง (dual Change) มันเป็นสิ่งที่มีความน่าสนใจในการติดตามกลุ่มเหล่านี้นอกเหนือช่วงเวลาของการทดสอบ ทดลอง หรือศึกษา  ถ้าความแตกต่างที่มีอยู่จริง พร้อมกับอัตราที่ย้อนกลับมา(Relape)สำหรับการดื่มแอลกอฮอล์(กลับมาดื่มแอลกอฮอล์อีกครั้ง) กับกลุ่มอื่นๆของผู้สูบบุหรี่ ผู้ซึ่งค่อยข้างจะมีการยึดถือพฤติกรรมด้านเดียวแบบเดียว (unilaterally)และการกระทำที่ค่อนข้างต่อเนื่อง นี่คือส่วนหนึ่งของหลักฐานที่แนะนำว่าปัจเจกบุคคลผู้ซึ่งเลิกสูบบุหรี่เป็นสิ่งที่ไม่มีความเสี่ยงมากสำหรับการย้อนกลับมาดื่มแอลกอฮอล์ (ตัวอย่างงานของ Bobo,Scilling,Gilchrist,& Shinke,1986) ข้อค้นพบนี้เป็นสิ่งที่ถูกเติมโดยการคัดเลือกกลุ่มตัวอย่างที่เฉพาะโดยธรรมชาตินี้ (ตัวอย่าง ช่วงเวลาที่ยาวนานของการยับยั้งข่มใจที่ต่อเนื่อง กลุ่มผู้ชายที่ค่อนข้างใหญ่ กลุ่มของคนผิวขาวคอเคเชียนที่เป็นกลุ่มที่มีความเหนือกว่า ) ที่ซึ่งขัดขวางหรือแทรกแซง การทำให้เป็นกฎเกณฑ์สากลหรือครอบคลุมได้ทั้งหมดกับกลุ่มตัวอย่างอื่นๆที่มีภาวะของการติดทั้งสองอย่าง พร้อมกับผู้ตอบคำถามที่มีความแตกต่างหลากหลาย (heterogeneous respondents)

เช่นเดียวกับสนามที่เคลื่อนไหวไปยัง การรักษาการติดยาที่หลากหลายหรือปัจจัยความเสี่ยงที่หลากหลาย เราต้องการเรียนรู้เกี่ยวกับสัดส่วนของผลกระทบ และความสำเร็จ ของทั้งพฤติกรรมที่เกิดขึ้นพร้อมกัน(Stimultaneous) หรือเป็นไปตามลำดับขั้นตอน(sequential) ในยุทธศาสตร์ของการเปลี่ยนแปลง เราต้องการการค้นพบที่มากกว่าเกี่ยวกับสิ่งที่ปัจเจกบุคคลสามารถเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่มีปัญหาสองอย่างพร้อมกัน และปัจเจกบุคคลเหล่านี้มีการจัดการกับมันอย่างไร สำหรับผู้ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงอย่างเป็นลำดับขั้นตอน เราต้องรู้เกี่ยวกับปัญหาของพฤติกรรม กับเป้าหมายเริ่มแรกที่มีความเป็นไปได้สูงสุด (Maximize)ของความสำเร็จที่จะเปลี่ยนแปลง ทิศทางของการศึกษาในอนาคตของกลุ่มเหล่านี้ เป็นสิ่งที่มีความเป็นไปได้ที่จะให้ความเข้าใจที่สมบูรณ์ลึกซึ้งในการทำความเข้าใจกระบวนการเปลี่ยนแปลงสำหรับทั้งผู้ที่เริ่มต้น (Former)และการพึ่งพาเกี่ยวกับสารเคมีต่างๆ(Chemically)ของปัจเจกบุคคลในปัจจุบันผู้ซึ่งมีความเชื่อมโยงในการใช้สารต่างๆในทางที่ผิด (substance abuse)ในปัจจุบัน

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น