วันเสาร์ที่ 10 มีนาคม พ.ศ. 2561

การให้ความสำคัญกับประสบการณ์ของคนไข้ (The Patient’s experience) โดยนัฐวุฒิ สิงห์กุล


การให้ความสำคัญกับประสบการณ์ของคนไข้ (The Patient’s experience)
          Kleinman (1988) โต้แย้งว่าการปฏิบัติทางการแพทย์สมัยใหม่ได้ขับไล่ความตั้งใจหรือความสนใจของหมอให้แยกห่างจากประสบการณ์ชีวิตของผู้ป่วย (Lived experience of the patient)และจากมิติที่สำคัญของการทำความเข้าใจความเจ็บป่วย ตัวของผู้ป่วยจึงมีสถานะเป็นร่างกายที่เงียบและไร้เสียง (organic Silence)แม้ว่าในความจริงนั้นความเจ็บป่วย(Illness)และความเจ็บปวด(Pain) ได้สร้างความรู้สึกอย่างตรงไปตรงมาต่อร่างกายของผู้ป่วย ในการตระหนักรู้ถึงร่างกาย ในการสำนึกรู้เชิงความรู้สึก ร่างกายที่หายไปในชีวิตประจำวัน การทำให้เป็นอื่นและแยกขาดความเจ็บป่วยออกจากตัวเอง(self) การตัดขาดผู้ป่วยออกจากคนอื่นๆ และขุมขังตัวผู้ป่วยไว้ในร่างกาย  Kleinman ได้พูดถึงแนวโน้มของการอธิบายเกี่ยวกับเรื่องเล่าของผู้ป่วย(patient’s narrative) ที่เป็นการเติบโตขึ้นของการทำงานที่ทำการสำรวจประสบการณ์ของความเจ็บป่วยและร่างกายจากมุมมองของคนไข้(The perspective of the Patient) งานส่วนหนึ่งถูกเขียนโดยหมอ หรือนักสังคมวิทยาผู้ซึ่งมีความทุกข์ทรมานของตัวพวกเขาเองกับความเจ็บป่วย (Sack 1984,Scambler 1988, Kelly 1992, Frank 1995)   
          ประเด็นเกี่ยวกับโรคมะเร็ง(Cancer)เป็นเรื่องราวที่มีความเฉพาะของความเข้มข้นในงานวรรณกรรมที่สะท้อนออกมา อย่างเช่นในการทำงานของนักสังคมวิทยาที่ทำงานเกี่ยวกับประเด็นความเจ็บปวด(pain)และการเจ็บป่วยเรื้อรัง(Chronic illness) เป็นสิ่งที่มีอิทธิพลในการกลับมาเน้นย้ำกรอบของการวิเคราะห์ที่เกี่ยวกับประสบการณ์ชีวิตของผู้ป่วยโดยเฉพาะเรื่องของผลกระทบจากการเจ็บป่วยและการรักษาที่สัมพันธ์กับการรับรู้เกี่ยวกับตัวเอง(Sense of self) ดังเช่นงานของ Kelly (1992)และ Madjar (1997) ที่สำรวจเกี่ยวกับการรักษาแบบคีโมในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่(Colistis Chemotheraphy)การบรรยายของผู้ป่วยเกี่ยวกับความกลัว  การช็อค ความขยะแขยง ที่ถูกทำให้เป็นประสบการณ์ในความสัมพันธ์หลังจากปฏิบัติการรักษาผ่านร่างกายpost-operative body) โดยการรักษามีผลลัพธ์ในการทำให้เสียหายต่อร่างกาย ความไม่สวย ดูไม่ดีเหมือนปกติ(Disfigurement) เมื่อคนไข้ส่องดูหน้าตัวเองในกระจก หรือขอบเขตของร่างกาย ที่ถูกรบกวนภายใต้วิถีทางของการรุกล้ำเชิงสังคมด้วย เพราะการรักษาด้วยวิธีการบางอย่างอาจจะเป็นสิ่งที่สร้างความขยะแขยงให้กับคนในสังคม เช่นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(ileostomy) ในการรักษาแบบเคมีบำบัด ร่างกายกลายเป็นสนามของการต่อสู้ (battleground)
       
                        
                                                                 
                          Ileostomy หรือการผ่าตัดเปิดหน้าทองเพื่อให้ของเสียออกมาจากร่างกาย    
           



                                                              การรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือการให้คีโม ที่ส่งผลกระทบต่อร่างกายเช่น ผมร่วง น้ำหนักตัวลด ผิวคล้ำและอื่นๆ
                                                             
            
  วิถีทางทางการแพทย์ที่มีการเปลี่ยนแปลงแนวคิดเกี่ยวกับร่างกาย แหล่งของโรค แหล่งของการรักษา แหล่งของการควบคุมป้องกันโรค ร่างกายจึงเป็นเสมือนพื้นที่รองรับของการถูกกระทำเกี่ยวกับความเจ็บป่วย(passive receptacle of disease)ไปสู่ความสามารถในการตอบสนองและการเป็นผู้กระทำการที่กระตือรือร้นเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ(active agent of selfcare) การแพทย์สมัยใหม่ออกใบสั่งยาและจ่ายยาไม่เฉพาะทางด้านยาและเวชภัณฑ์(pharmaceuticals)เท่านั้นแต่ยังให้ข้อมูลและแนะนำเกี่ยวกับการใช้ชีวิตด้วยและให้คำอธิบายเกี่ยวกับสิ่งที่ประกอบสร้างการทำงานทางสุขภาพที่มีการแพร่ขยายไปเลยจากการกระทำทางคลินิกไปสู่การจัดวางความระมัดระวังในความสัมพันธ์กับพฤติกรรม วิถีชีวิตและรูปแบบของการบริโภคและการจัดระเบียบของพื้นที่ทางสังคม

ร่างกายและการแพทย์ (Body and Medical) โดยนัฐวุฒิ สิงห์กุล



ร่างกายในทางการแพทย์ การตลาดและการดูแลด้านสุขภาพ (The Body in Medicine and Health Care)


          ร่างกายไม่ได้เป็นสิ่งที่มีความเกี่ยวข้องเฉพาะเรื่องของการรักษา(treatment)และการจัดการ(management)เกี่ยวกับร่างกายเท่านั้น แต่เป็นสิ่งที่ถูกแสดงในเรื่องราวทั้งหมดในทางกายแพทย์ (the whole subject of medicine) ทั้งมิติของการตีความ(interpretation)เกี่ยวกับร่างกายและการประกอบสร้างของร่างกาย(Construction) ภายใต้มิตินทางประวัติศาสตร์การเกิดขึ้นของมโมทัศน์หรือความคิด(paradigsm) ของการแพทย์สมัยใหม่(Modern Medicine) ที่ซึ่งทำให้เกิดการดำรงอยู่ของกระบวนการทางความคิดเกี่ยวกับร่างกายโดยเฉพาะการศึกษาทางด้านกายวิภาค(anatomy)และการเติบโตของการชำแหละหรือผ่าศพ (dissection)ในทางการแพทย์ ที่นำไปสู่การทำความเข้าใจร่างกายและการรักษาโรคในช่วงศตวรรษที่18-19 ภายใต้ข้อจำกัดและความกดดันในกระบวนการจัดหาร่างกายเพื่อการศึกษา(supply of body) ร่างกายของนักโทษ(prisoner body)และร่างกายของคนยากจน(poor body)คือร่างกายที่สำคัญในการจัดหาเพื่อพัฒนาองค์ความรู้ในทางกายแพทย์ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน ภายใต้ประเด็นของความเปราะบางอ่อนไหว ประเด็นจริยธรรมและความไม่เท่าเทียมกัน รวมถึงนโยบายทางเศรษฐกิจและการค้า การลงทุนในกระแสสุขภาพปัจจุบัน ที่สร้างความเชื่อมโยงระหว่างรัฐ เอกชนและผู้คน  ที่นำไปสู่ปัญหาของการค้ามนุษย์ การขายอวัยวะ ที่เชื่อมโยงระหว่างประเทศโลกที่สามกับประเทศที่พัฒนาแล้ว คนผิวสี คนผิวดำในประเทศยากจนกับคนผิวขาวที่ร่ำรวย
การค้าขายอวัยวะ : ร่างกายที่ต้องการในตลาดสุขภาพ
          การเติบโตของการค้าการลงทุนภายใต้กระแสของโลกาภิวัตน์ที่การค้าการลงทุนเชื่อมโยงระดับท้องถิ่น ประเทศ ระหว่างประเทศ ภูมิภาคจนถึงระดับโลก ภายใต้รูปแบบวิธีการของการแลกเปลี่ยนซื้อขายอวัยวะของร่างกายที่เป็นเครือข่ายความสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มทุน โรงพยาบาล บริษัทเอกชนจนถึงประชาชนธรรมดาที่มีฐานะร่ำรวย  ดังเช่นคนไข้(patients)บางคนได้เดินทางไปในบางประเทศ โดยเฉพาะประเทศที่กำลังพัฒนาหรือด้อยพัฒนาที่เป็นแหล่งของการแลกเปลี่ยนซื้อขายอวัยวะ (Cohen,2001; scheper – Hughes,2001,Twigg,2006)
          ตัวอย่างเช่น Cohen(2001)ได้อธิบายถึงการเติบโตของอุตสาหกรรมทางการแพทย์(Medical -Tourism) ในอินเดีย ที่สัมพันธ์กับการลงทุนของประเทศในโลกที่1(First World)หรือประเทศที่พัฒนาแล้วในเรื่องของการคมนาคมขนส่ง สนามบินนานาชาติ การลงทุนทางการแพทย์ การสร้างโรงพยาบาล ที่เชื่อมโยงกับประเทศโลกที่3 (third World) ซึ่งเป็นสถานที่ของการจัดหาอัวยวะสำหรับใช้ในทางการแพทย์  โดยที่ปัจเจกบุคคลที่หมดหวังกับความเจ็บป่วยที่รุนแรง เช่นต้องการอวัยวะอย่างหัวใจหรือต้องการไตของคนอื่นมาใช้เพื่อมาเปลี่ยนแทนของเดิมเพื่อยืดอายุให้ยืนยาวมากขึ้น สัมพันธ์กับการขายชิ้นส่วนของอวัยวะ(Sell body part) ที่เชื่อมโยงกับความต้องการไต(kidney)และการบริจาค(donation)ที่หลีกเลี่ยงนัยยะทางกฎหมาย  แต่ก็ยังคงมีการลักลอบซื้อขายอวัยวะในตลาดมืด (black Market)  โดยเฉพาะการติดต่อซื้อขายอวัยวะในชนบทกับผู้ขายชาวชนบท(rural seller)ที่ห่างไกลกลายเป็นสิ่งที่ถูกทำให้มืดบอด มองไม่เห็นและเงียบเชียบไร้เสียงของผู้คนในประเทศเหล่านั้น และกลายเป็นสิ่งที่คนเหล่านี้เต็มใจที่จะซื้อขายภายใต้ภาวะของความยากจน การเป็นหนี้สิน ความต้องการช่วยเหลือครอบครัวและค่านิยมความกตัญญู เป็นต้น
          ในขณะที่บางประเทศรัฐมีส่วนเกี่ยวข้องกับการซื้อขายอวัยวะโดยตรง เช่นการติดต่อประสานงานให้กับผู้ต้องการอวัยวะ(Commandeering)กับหน่วยงานที่ทำหน้าที่ซื้อขายอวัยวะที่เชื่อมโยงกับเรื่องของสิทธิและอาชญากรรมข้ามประเทศ ในประเทศจีนระบบการเมืองการปกครองของประเทศทำให้เกิดการยึดเอาอวัยวะของนักโทษ ทีอวัยวะเหล่านี้จะถูกทำให้เป็นสินค้าและขายให้กับคนไข้ในประเทศฮ่องกง ไต้หวันและสิงคโปร์(scheper – Hughes,2001)
scheper – Hughes มองว่าการค้าอวัยวะคือสิ่งที่บ่งชี้พลังของการกัดเซาะของระบบทุนนิยมโลก ที่ซึ่งชีวิตถูกลดทอนกับสถานภาพของการเป็นสินค้าของตลาด(Market Commodities) การค้าอวัยวะ(Traffic in organ) เคลื่อนตามการเชื่อมต่อของโลกและการไหลเวียนของแรงงาน และการปรับให้สอดคล้องกับแนวทางที่ได้วางเอาไว้ของสังคมและเศรษฐกิจที่ขยายตัว องค์ประกอบทางด้านเชื้อชาติ(race)ก็รวมอยู่ในนี้ด้วย ดังเช่นการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะในแอฟริกา ความจริงสำคัญก็คือ หัวใจที่มาจากคนจน ผู้ชายผิวดำในเมืองเล็กๆ ที่ปลูกถ่ายไปยังร่างกายของคนรวย คนผิวขาว วันนี้การปลูกถ่ายอวัยวะ(Transplant)เคลื่อนย้ายไหลเวียนจากทางใต้ไปสู่ทางเหนือ จากคนจนไปสู่คนรวย จากคนผิวดำ ผิวสีน้ำตาลไปสู่คนผิวขาวและจากผู้หญิงไปสู่ผู้ชาย(scheper – Hughes,2000)
ชุดของคำว่า การทำให้เป็นการแพทย์ (medicalization) เริ่มถูกใช้ครั้งแรกในช่วงปี1970 เมื่อนักสังคมวิทยาชาวอเมริกันชื่อ Irving K. Zola (1972) ที่ได้ชี้ให้เห็นอิทธิพลของการแพทย์(the influence of medicine) เช่นเดียวกับสถาบันของการควบคุมทางสังคมและอิทธิพลที่เพิ่มขึ้นกับการใช้ชีวิตประจำวันของปัจเจกบุคคล โดยกระบวนการทำให้เป็นประเด็นทางกานแพทย์สามารถเกิดขึ้นได้ใน3ระดับ 1ในระดับแนวคิด(conceptual level)โดยใช้ชุดคำหรือการอธิบายทางการแพทย์(medical terminology)ที่ซึ่งสามารถอธิบายหรือพรรณนาถึงปัญหา(describe a problem) 2.ในระดับของสถาบัน(institutional level)โดยการใช้วิธีการทางการแพทย์ที่เป็นมาตรฐานที่นำไปสู่การสำรวจปัญหา(explore a problem) 3.ระดับของปฏิสัมพันธ์(an interactional level) ที่เป็นปฏิสัมพันธ์ระหว่างหมอและผู้ป่วย(doctor-patient interaction) ภายใต้ปัญหาที่ถูกบ่งชี้โดยแพทย์ เช่นเดียวกับการแพทย์และการรักษา
Conrad and Barker (2010: 74) อ้างว่า การทำให้เป็นกระบวนการทางการแพทย์มีการแผ่กว้างเลยไปจากเรื่องของความเชี่ยวชาญทางการแพทย์(medical professionals) การเคลื่อนไหวทางสังคมและการจัดระเบียบที่เชื่อมโยงกับเทคโนโลยีทางชีวะ(biotechnology) การบริโภค(consumers)และอุตสาหกรรมประกันภัย(insurance industry) ที่สะท้อนผ่านอุตสาหกรรมเกี่ยวกับยาและเวชภัณฑ์(pharmaceutical industry) ที่แสดงบทบาทและตอกย้ำให้เห็นว่ากระบวนการของการทำให้เป็นประเด็นทางการแพทย์ได้แผ่ขยายไปสู่เรื่องของผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์(medical professionals)การเคลื่อนไหวทางสังคมและกระบวนการจัดระเบียบ(social movements and organizations)ที่นำไปสู่ไบโอเทคโนโลยี(biotechnology) การบริโภค(consumers)และอุตสาหกรรมประกันภัย(the insurance industry)นี่คือสิ่งที่เป็นหลักฐานชี้ให้เห็นว่าอุตสาหกรรมทางเวชภัณฑ์(pharmaceutical industry)ได้แสดงบทบาทสำคัญในการให้โครงร่างและเผยแพร่เกี่ยวกับความรู้ทางการแพทย์(medical knowledge)เพื่อการสนับสนุนและส่งเสริมผลิตภัณฑ์ของพวกเขา(Williams and Calnan, 1996; Conrad and Leiter, 2004; Bezenšek and Barle, 2007; Conrad and Barker, 2010) 
Conrad (1992: 216) มีพื้นฐานทางความคิดที่อยู่บนงานของมิเชล ฟูโก ที่แบ่งประเภทของการควบคุมทางสังคมของเรื่องการแพทย์(medical social control)ออกเป็น4ลักษณะคือ:
(1) อุดมการณ์หรือความคิดในทางการแพทย์(medical ideology) อุดมการณ์ทางการแพทย์คือสิ่งที่ควบคุมรูปแบบทางการแพทย์เบื้องต้น (medical model primarily) เพราะว่าเกี่ยวข้องกับคำสาปแช่งของสังคม(accrued social)กับอุดมการณ์ในเชิงผลประโยชน์(ideological benefits)
 
(2) การร่วมมือสนับสนุนระหว่างกัน(collaboration) ในส่วนของความร่วมมือกันทางการแพทย์(medical cooperation)ได้แสดงให้เห็นบทบาทสำคัญของหมอในการให้ข้อมูล (the role of informants) เป็นยามป้องกัน(gatekeepers) การเป็นผู้กระทำการในระดับสถาบัน(institutional agents)และนักเทคนิค(technicians)ให้กับสังคมและผู้ป่วย
 
(3) เทคโนโลยี(technology) เทคโนโลยีทางการแพทย์(medical technology) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้ประโยชน์ของวิธีการทางเทคโลโลยีในการควบคุมสังคม(social control) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการใช้ยา(drugs) การผ่าตัด(surgery)และพันธุกรรม(genetic)หรือลักษณะอื่นๆของการคัดกรอง(screening)เป็นต้น
   
                    ภาพ ร่างกายของใคร ของทุนหรือของคนอื่น ปรากฏการณ์อุ้มบุญ การเช่ามดลูก เพาะชีวิต แลกเงิน
(4) การควบคุมสอดส่องทางการแพทย์ (medical surveillance) การสอดส่องทางการแพทย์เช่นเดียวกับรูปแบบการควบคุมทางสังคมทางการแพทย์(medical social control)ที่ได้ให้สภาพเงื่อนไขที่แน่นอนหรือพฤติกรรมที่กลายเป็นสิ่งที่ถูกรับรู้ เช่นเดียวกับการจับจ้องทางการแพทย์(medical gaze) และเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ (physicians) อาจจะกล่าวอ้างถึงการวางแนวทางหรือมาตรฐานไปสู่พฤติกรรมทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับเงื่อนไขดังกล่าว
 
ตัวอย่างเช่น การตั้งครรภ์(Pregnancy)คือสิ่งที่มีสถานะบ่งชี้ทางกายภาพ(a physiological state)และไม่ใช่สิ่งที่เกี่ยวกับความเจ็บป่วย(illness) เมื่อสิ่งเหล่านี้ในสังคมตะวันตกเป็นสิ่งที่ถูกอธิบายภาวะของการตั้งครรภ์เช่นเดียวกับเงื่อนไขของความเสี่ยง(risky condition)ที่เกิดขึ้นกับผู้หญิงในช่วงของการตั้งครรภ์ (Riessman, 1983; Behruzi et al., 2010) ในช่วงต่อมาสิ่งเหล่านีมันจึงมีความสำคัญสำหรับการทำความเข้าใจกระบวนการทำให้เป็นการแพทย์(medicalization) เพราะว่าในบริบทนี้ การรับรู้เกี่ยวกับความเจ็บป่วย(perception of illness)จึงถูกทำให้มองเห็นว่าสิ่งเหล่านั้นมันคือปัญหา(problem)หรือภาวะเบี่ยงเบน(deviation)ที่ถูกทำให้สอดคล้องเหมาะสมกับสนามทางการแพทย์(the field of medicine) เช่นเดียวกกับการให้กำเนิดเด็กและการตั้งครรภ์(childbirth and pregnancy) ซึ่งการควบคุมเหนือกระบวนการเด็กเกิดกลายเป็นสิ่งที่มีความสำคัญและเป็นภาระหน้าที่ของการแพทย์(task of medicine) การรณรงค์ส่งเสริมสุขภาพ(Interventions) เป็นสิ่งที่ถูกพัฒนาพร้อมกับวัตถุประสงค์ของการสร้างการให้กำเนิดที่ปลอดภัย(birth safer)และเจ็บปวดน้อยที่สุด(less painful) เทคโนโลยีใหม่ได้เข้ามาเน้นย้ำอยู่บนการตรวจสอบแม่เด็ก(monitoring Mother)และลูกน้อยในครรภ์(foetus)ในระหว่างการตั้งครรภ์ (Smeenk and ten Have, 2003: 153) ดังจะเห็นได้จากการแนะนำของแพทย์สูตินารีในโรงพยาบาลเมื่อตรวจแล้วพบว่ามีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นเช่นการดูแลตั้งแต่การฝากครรภ์ การให้ยาบำรุงระหว่างตั้งครรภ์ การทำอัลตร้าซาวน์เพื่อดูเพศและความผิดปกติ การแนะนำเรื่องการคลอด และการผ่าคลอด เป็นต้น และต่อมาเมื่อเด็กเกิด เป้าหมายสุดท้ายก็คือการดูแลให้เด็กมีสุขภาพดี(healthy child)เมื่อคลอดออกมาและดูแลสุขภาพแม่(healthy mother)ให้มีอายุยืนยาวไปพร้อมกันด้วย คำถามที่ตามมาก็คือ ความต่อเนื่องที่เพิ่มขึ้นอย่างเป็นสำดับที่สอดคล้องกับวิธีการที่จะนำไปสู่เป้าหมายดังกล่าว ร่างกายของผู้หญิงที่ตั้งครรภ์(a pregnant woman) จะต้องถูกควบคุมดูแลอยู่เหนือร่างกายของพวกเธอเอง(her own body)ภายใต้ความรู้ทางการแพทย์และผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง
นักสังคมวิทยาและมานุษยวิทยาทางการแพทย์ ค่อนข้างที่จะมองการแพทย์ว่ามีลักษณะที่เกี่ยวโยงกับเรื่องของการตลาดแบบหนึ่ง(any kind of marketplace) ซึ่งค่อนข้างเห็นได้อย่างชัดเจนกับการพีมนาเรื่องการจัดการในการดูแลรักษา(managed care) การทำให้เป็นบริษัททางการแพทย์(corporatized medicine)และการดำรงอยู่ของอุตสาหกรรมเทคโนโลยีชีวภาพ(biotechnology industry) ตลาดทางการแพทย์(medical markets)เป็นสิ่งที่มีความสำคัญมากขึ้นในการวิเคราะห์เกี่ยวกับการดูแลทางสุขภาพ
ผลผลิตทางการแพทย์(medical products) การบริการ(Services)และการรักษา(treatments)เป็นสิ่งที่สนับสนุนส่งเสริมกับการบริโภคเพื่อปรับปรุงสุขภาพของมนุษย์  รูปร่างหน้าตาผิวพรรณ(appearance) หรือการมีความสุข(well-being) ที่สะท้อนผ่านการพัฒนาเกี่ยวกับตลาดทางด้านสุขภาพและการแพทย์ แนวคิดของการตลาดทางด้านการแพทย์(medical markets)เป็นสิ่งที่ถูกอธิบายว่าเป็นเช่นเดียวกับความแปลกประหลาดในเชิงทฤษฎี(theoretical anomaly)เนื่องจากความไม่สมดุลสอดคล้องระหว่างผลประโยชน์ทางเศรษรฐกิจกับมนุษยธรรม(Light 2000:395)การโฆษณาและการตลาดทางการแพทย์
          การใช้ประโยชน์ของการโฆษณา(advertising)และการพัฒนาตลาดในทางการแพทย์ที่เฉพาะและการทำให้เป็นมาตรฐานของการบริการทางการแพทย์(the standardization of medical services)ไปยังเส้นทางของการผลิตที่มีการเพิ่มขึ้นของสินค้าและบริการทางการแพทย์(commodification of medical goods and services) การโฆษณาเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพได้กลายเป็นสิ่งที่ธรรมดาในชีวิตประจำวัน(Dyer 1997) และตลาดใหม่ในทางการแพทย์ได้ปรากฏตัวขึ้น โดยเฉพาะการบริการที่มีความพิเศษมากขึ้น(Medical specialty services)
         
          จุดเน้นที่เพิ่มขึ้นในความสำคัญของบริษัททางด้านเวชภัณฑ์(pharmaceutical companies) ผู้ประกันภัย(insurers) และผู้บริโภค(consumers) สำหรับกระบวนการทำให้เป็นการแพทย์ดังเช่นพวกเขาเป็นองค์ประกอบทั้งหมดในการสร้างสรรค์ตลาดทางการแพทย์(medical markets) ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์(The medical profession)มีการถูกลดทอนลงแต่ยังคงมีบทบาทสำคัญในการสร้างกระบวนทำให้ดเป็นเรื่องทางการแพทย์ (medicalization)การกำหนดการเปลี่ยนแปลงในทางการแพทย์และการจัดการพื้นที่หรืออาณาบริเวณสำคัญของกระบวนการทางการแพทย์คือการเคลื่อนย้ายจากผู้เชี่ยวชาญ(professional)เข้าไปสู่ตลาดหลัก(market domains) ซึ่งไม่ใช่ความรู้ใหม่หรือเทคโนโลยีที่ทำให้เกิดกระบวนการทำให้เป็นการแพทย์แต่น่าสนใจว่าพวกเขาเป็นสิ่งที่ถูกใช้อย่างไร ความร่วมมือและการส่งเสริมผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์(promotion of products) การรักษา(treatments)และยา(drugs)ภายใต้การปรากฏขึ้นการตลาดทางการแพทย์แบบใหม่ พร้อมกับความซับซ้อนของอุตสาหกรรมทางการแพทย์ในรูปของบริษัท การสร้างสรรค์หรือการแผ่ขยายของตลาดทางการแพทย์ที่กลายเป็นเส้นทางที่สำคัญไปยังกระบวนการทางการแพทย์(medicalization) ความต้องการของผู้บริโภคคือสิ่งที่ไม่ง่ายในการปลดปล่อยความปรารถนาอย่างอิสระของตัวเองสำหรับการแก้ไขปัญหาทางการแพทย์(medical solutions) แต่มันคือสิ่งที่ถูกจัดวางโดยความสามารถในการใช้(availability)และความสามารถในการเข้าถึง(accessibility)เกี่ยวกับการแทรกแซงและช่วยเหลือทางการแพทย์(medical interventions) นี่เป็นการสร้างชุดของความสัมพันธ์ใหม่ระหว่างบริษัท ผู้ประกันภัย แพทย์และผู้บริโภค ที่แผ่หลายในสังคมปัจจุบัน

วันศุกร์ที่ 9 มีนาคม พ.ศ. 2561

การแลกเปลี่ยนแบบ MOKA ในสังคมปาปัวนิวกินี โดยนัฐวุฒิ สิงห์กุล


การแลกเปลี่ยนแบบ MOKA ในสังคมปาปัวนิวกินี
 หมูที่ถูกใช้ในพิธีที่เรียกว่าMOKA หมูและสิ่งของต่างๆจะถูกรวบรวมเพื่อพิธีกรรมนี้

                          หมูจะถูกฆ่าและชำแหละเนื้อมาทำเป็นอาหารเพื่อแจกจ่ายให้กับผู้มาร่วมงาน
 ผู้ชายของชนเผ่าในปาปัวที่ต้องการจะเป็นๅBig Man เพื่อให้ได้การยอมรับผ่านการจัดงานMOKA



การแลกเปลี่ยนแบบนี้ถูกบรรยายโดย Joel Robbins and Holly Wardlow (2017) ที่กล่าวถึงชาว Melpa ที่อาศัยอยู่ในเขตที่ราบสูงภาคกลางในเขตปาปัวนิวกินี ซึ่งเป็นกลุ่มชนพื้นเมืองชาวปาปัวนิวกีนีที่ประกอบอาชีพทำเกษตรกรรมและมีพิธีกรรมที่เกี่ยวการการเฉลิมฉลองว่าด้วยเรื่องหมู(pig feast system) โดยผู้ชายในสังคมที่นี่มีความคาดหวังว่าจะเป็นผู้ยิ่งใหญ่หรือผู้นำที่เรียกว่า "Big Men" โดยการที่จะเป็นผู้ยิ่งใหญ่ได้คุณจะต้องพิสูจน์ตัวคุณเองว่าคุณมีความกล้าหาญในสงคราม(warfare)และในการแข่งขันในพิธีเฉลิมฉลองการให้ของขวัญ(competitive gift-giving ceremonies) ที่เรียกว่า “MOKA”
          เป้าหมายของ Moka  คือเรื่องของการให้มากกว่าการรับ โดยความคิดและการปฏิบัติดังกล่าวนำไปสู่การให้ที่มากกว่าสิ่งที่ผู้รับสามรถจะจ่ายตอบแทนกลับคืนได้ (the recipient can repay ) เมื่อมีการจัดหาและระดมสิ่งของและสินค้าได้เพียงพอแล้วโดยเฉพาะหมู ซึ่งผู้จัดงานก็มีความต้องการที่จะได้รับความช่วยเหลือจากหลายคนเพื่อให้การรวบรวมและการจัดงานสำเร็จ  การติดต่อการเจรจาและการหว่านล้อมจึงเป็นวิธีการหรือเครื่องมือที่สำคัญที่จะทำให้ได้สิ่งของและหมูมาร่วมงานที่มากขึ้น  จำนวนของหมูอาจจะมีตั้งแต่หลักสิบจนถึงหลักร้อยแล้วแต่ความสามารถของผู้จัดงานเฉลิมฉลองและการรวบรวมสิ่งของอาจใช้เวลายาวนานเป็น10ปีก็ได้ ในแต่ละครั้งของการจัดงานMoka แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ทางสังคม(Social relationship)ในระดับที่มากที่สุด
การจัดงาน Moka ไม่ใช่แค่เพียงรักษาสถานภาพของความเป็น Big Man เท่านั้น แต่ยังเป็นการเชื่อมโยงเครื่องข่ายของเครือญาติ (network of kinship)ทั้งหมดและพันธมิตรที่นำไปสู่ความสัมพันธ์ในเชิงของการตอบแทนซึ่งกันและกันที่มีความซับซ้อนหลากหลาย (many complex reciprocity relations) นี่คือสิ่งที่แสดงอย่างชัดเจนว่า Moka ไม่ใช่เพียงรูปแบบการให้ของขวัญที่ใหญ่โตอย่างเดียวแต่มันคือการรวบรวบการแลกเปลี่ยนของขวัญที่มีความหลากหลาย ผู้ช่วยเหลือทุกคนจะถูกให้ชื่อและการช่วยเหลือของเขาจะถูกขานและแสดงออกมา ผู้คนจำนวนมาก  ผู้คนที่เป็นผู้รับจะได้รับสินค้าหรือสิ่งของจากผู้จัดงาน
การแลกเปลี่ยนแบบอุปถัมภ์ (Clientage)
              การแลกเปลี่ยนแบบอุปถัมภ์เป็นลักษณะประเภทของการสร้างความสัมพันธ์ทางสังคมอย่างหนึ่งที่กระทำผ่านการแลกเปลี่ยนทางเศรษฐกิจ  ภายใต้ความมั่นคั่งและความมีอิทธิพลอำนาจของผู้อุปถัมภ์(Patron) ได้ให้ของขวัญและความช่วยเหลืออย่างต่อเนื่อง ทั้งการสนับสนุนอาหาร การใช้ประโยชน์จากที่ดิน และอื่นๆ ผู้รับการอุปถัมภ์(Clients)จะมีลักษณะที่มั่งคั่งน้อยกว่าหรือไร้อำนาจ โดยผู้รับอุปถัมภ์ไม่เคยคาดหวังว่าตัวเองจะสามารถจ่ายกลบคืนของขวัญให้กับผู้อุปถัมภ์ในความมีเมตตาได้ แต่สามารถตอบแทนอย่างอื่นได้ เช่นการทำงานให้กับผู้อุปถัมภ์ การรับใช้ การเป็นแรงงานในภาคการผลิต เป็นต้น ดังนั้น ผู้รับการอุปถัมภ์จึงเป็นผู้ที่ยอมจำนวน(subservient) การจ่ายตอบแทนกลับคืนพร้อมกับความจงรักภักดีและการให้บริการ(loyalty or service) นี่คือแนวโน้มที่นำไปสู่การสูญเสียศักด์ศรี(dignity)ของผู้รับการอุปถัมภ์ ดังนั้นความสัมพันธ์ทั้งหมดในรูปแบบของการแลกเปลี่ยนนี้มีผลกระทบอย่างลึกซึ้งอยู่บนชีวิตของผู้ถูกอุปถัมภ์และความสามารถ ความมั่นคงและ พลังอำนาจของผู้อุปถัมภ์









วัฒนธรรมการแลกเปลี่ยนแบบกูล่าริง (Kula ring) โดยนัฐวุฒิ สิงห์กุล


วัฒนธรรมการแลกเปลี่ยนแบบกูล่าริง (Kula ring)
                                  ภาพ แผนที่ของหมูาเเกาะโทรเบียนและชุมชนที่อยู่รอบเกาะ
ภาพ  สร้อยจากเปลือกหอยสีแดงและกำไลข้อมือจากเปลือกหอยสีขาว

ภาพการแลกเปลี่ยนแบบKula

      ภาพ วงจรของการแลกเปลี่ยนแบบตามเข็มนาฬิกาและทวนเข็มนาฬิกา ของสร้อยและกำไลข้อมือ
                   
         กูล่าริงหรือวงแหวนของการแลกเปลี่ยนแบบกูล่า คือรูปแบบของการแลกเปลี่ยนระหว่างคู่การค้าที่มีจำนวนมากมาย(many trading partners)ในหมู่เกาะโทรเบียนส์และในหมู่เกาะแปซิฟิกตอนใต้ จุดเด่นของการแลกเปลี่ยนแบบนี้คือการใช้เปลือกหอยสีแดงกับเปลือกหอยสีขาวในการแลกเปลี่ยนในเชิงพีกรรมและพันธะสัญญาร่วมกันระหว่างเผ่า และทิศทางของการแลกเปลี่ยนของแต่ละแบบจะมีลักษณะตรงกันข้ามกันในเส้นทางของการเดินทางแลกเปลี่ยน ดังเช่นงานศึกษาของ Browlisnow Malinowski ที่ศึกษาชนเผ่าในหมู่เกาะโทรเบี้ยนได้แสดงให้เห็นระบบทางเศรษฐกิจที่น่าสนใจนี้
                   โดยสร้อยคอที่ทำจากเปลือกหอยสีแดงที่เรียกว่า “Bagi or Soulava” หรือ Necklaces จะมีการแลกเปลี่ยนในลักษณะตามเข็นนาฬิกาจากหมู่เกาะโทรเบี้ยนไปยังหมู่เกาะอื่นๆ ในขณะที่สร้อยข้อมือที่ทำจากเปลือกหอยสีขาวที่เรียกว่า “Mwali” หรือ Arm Bracelets ที่จะมีลักษณะของการเดินเรือแลกเปลี่ยนแบบทวนเข็มนาฬิกา โดยการแลกเปลี่ยนเสมือนพิธีเฉลิมฉลอง(Ceremonial) โดยสิ่งของดังกล่าวไม่ได้มีคุณค่าในตัวมันเอง(intrinsic value) แต่เป็นสิ่งที่สังคมวัฒนธรรมได้ใส่คุณค่าและความหมายให้กับเปลือกหอบทั้งสองสีนั้นไว้ ระดับของการแลกเปลี่ยนที่เพิ่มขึ้นหรือลดลง สัมพันธ์กับระดับของการเป็นศัตรูหรือพันธมิตรที่เพิ่มขึ้นหรือลดลง ถ้าการแลกเปลี่ยนมีมากขึ้นพันธมิตรก็จะมาก ศัตรูก็จะน้อยลง ดังนั้นการแลกเปลี่ยนจึงเป็นสิ่งที่กระทำกับกลุ่มที่หลากหลายในหมู่เกาะต่างๆที่มีอยู่จำนวนมาก ดังนั้นการแลกเลี่ยนสิ่งของกับสิ่งของที่สร้างขึ้นผ่านการแลกเปลี่ยนสำหรับทรัพยากรที่มีคุณค่าที่สามารถจัดหาได้กับคนอื่นๆจึงเป็นสิ่งสำคัญ เมื่อได้ของคุณก็ต้องนำไปแลกเปลี่ยนกับกลุ่มอื่นๆต่อ สิ่งเหล่านี้ช่วยรักษาความมั่นคง ความเป็นปึกแผ่นและเป็นเครื่องมือของการจัดการการทะเลาะเบาะแว้งและความขัดแย้งได้ดีที่สุด
 
                   งานศึกษากูล่าริง อีกชิ้นหนึ่งของ I.M Lewis (1976) นักมานุษยวิทยาสังคม (Social Anthropologist) ในมิติที่อ้างอิงงานของมาลีนอฟสกี้ ได้อ้างอิงเกี่ยวกับกูล่า(Kula ring) คือการแลกเปลี่ยนระหว่างชนเผ่าที่มีลักษณะกว้างขวาง(extensive inter-tribal character) มันคือสิ่งที่ยึดถืออย่างกว้างขวางในวงแหวนของเกาะที่ซึ่งถูกทำให้มีรูปแบบของความสัมพันธ์ที่ใกล้ชิดกันมากขึ้น
 
รูปแบบของประเพณีการแลกเปลี่ยน
การแลกเปลี่ยนสิ่งของระหว่างกลุ่มคู่ค้า ที่สิ่งของจะมีสองสิ่งที่แลกเปลี่ยนกันเป็นพิธีกรรมคือ สร้อยคอที่ทำจากเปลือกหอยสีแดงและกำไลที่ทำจากเปลือกหอยสีขาว รวมถึงการแลกเปลี่ยนสิ่งของอื่นๆที่ต่อเนื่องกัน โดยสร้อยคอจากเปลือกหอยสีแดง ชาวเกาะแล่นเรือเพื่อแลกเปลี่ยนกับกับคนเผ่าอื่นโดยใช้การเดินทางไปตามเข็มนาฬิกา ส่วนกำไลจากเปลือกหอยสีขาว จะแลกเปลี่ยนระหว่างเกาะโดยการแล่นเรือหมุนรอบในทิศทางทวนเข็มนาฬิกา การแลกของจะกระทำกันไปตามเกาะต่างๆและหมุนเป็นวงกลม การแลกเปลี่ยนลักษณะนี้จึงเรียกว่าจึงเรียกว่า Kula Ring
ใครมีสิทธิ์ในการแลกเปลี่ยน
ผู้ชาย ที่มีสถานภาพสูงทางสังคม ที่ต้องเรียนรู้เกี่ยวกับเวทมนต์คาถาและมารยาทในพีการแลกเปลี่ยน รวมทั้งต้องได้รับสิ่งของที่จะมาใช้แลกด้วย ดังนั้นชายหนุ่มจะได้รับการอบรมสั่งสอนไสยศาสตร์และมารยาทจากบิดาหรือพี่ชายของแม่ พวกเขาจะได้รับกุลาหรือของ มีคู่แรกในสังคมหรือเกาะอื่นๆซึ่งมักจะเป็นคู่หรือคนที่ผู้เป็นพ่อเคยแลกกุลามาก่อน โดยคู่ของการแลกเปลี่ยนจะมีจำนวนแตกต่างกันโดยผู้เป็นหัวหน้าจะมีคู่แลกมากมาย ในขณะที่คนธรรมดามีเพียง2-3ราย เมื่อใครคนใดคนหนึ่งได้รับกุลาแล้วจะไม่เก็บไว้แล้วนำไปแลกกับคนอื่นต่อ กุลาจึงเปลี่ยนมือจากคนหนึ่งไปยังคนหนึ่งหรืออาจจะกลับมาจุดเริ่มแรกอีกเป็นวงกลม
สร้อยคอหรือกำไลของมือ เป็นสิ่งมีค่า คนจะไม่นิยมสวม เพราะถือเป็นของมีค่าจะใส่เมื่อมีพิธีกรรม เต้นรำ กุลาถือเป็นทรัพย์สมบัติของผู้ชาย บางครั้งกุลาอันหนึ่งใช้เวลา2-10ปีจึงจะมาถึงจุดเริ่มต้นอีกครั้ง การแลกเปลี่ยนกุลาไม่สนใจเรื่องของการต่อรองราคาแต่สนใจการแลกเปลี่ยน แต่การแลกเปลี่ยนอย่างอื่นถือว่าไม่มีราคาค่างวดอะไรเช่น มะพร้าว สาคู ปลา กระบุง สื่อ ไม้พลอง และหินต่างๆ อาจมีการต่อรองในเรื่องของเวลา กุลาเป็นการแลกเปลี่ยนที่มีคุณค่าทางเวทมนต์ คาถาและกิจกรรมทางพิธีการ รวมทั้งสถานภาพของคนที่เข้าร่วมกิจกรรมนั้น  การแลกเปลี่ยนแบบกุลาทำให้เกิดเสถียรภาพทางสังคม  เกิดบูรณาการทางสังคม ในการแลกเปลี่ยนที่ส่งต่อกันเป็นวงกลม มีความมั่นคงและรวมกันเหนียวแน่น
การแลกเปลี่ยนของชาวโทรเบียน ในเกาะมาเลนีเซีย
ประเพณีที่เป็นเอกลักษณ์คือการแลกเปลี่ยนของที่ระลึกระหว่างกัน การใช้สิ่งของเครื่องประดับให้กับคนอื่น เพื่อแสดงความทักทาย สร้างมิตรภาพและความคุ้นเคยกัน ผู้รับก็จะให้คำมั่นสัญญาว่าจะนำของมีค่าเท่ากันหรือมากกว่ามาให้เป็นการตอบแทน โดยกระบวนการแลกของระหว่างกันนั้นจะประกอบไปด้วยพิธีการและคำกล่าวที่เป็นทางการระหว่างผู้ให้และผู้รับ นอกจากนี้ยังมีรูปแบบของการแลกเปลี่ยนอื่นๆที่น่าสนใจของชาวโทรเบียน คือการกระจายสมบัติ ที่ส่วนมากจะเป็นอาหาร มันมือเสือ มะพร้าว ปลาและเครื่องใช้ในบ้าน ถูกนำมามอบที่ส่วนกลางก่อนจะนำมาแจกจ่ายให้กับสมาชิก
ในโทรเบียนมีธรรมเนียมและหน้าที่ว่าผู้ชายจะต้องเอาสิ่งของไปให้กับครอบครัวของน้องสาวตัวเองที่แต่งงานไปแล้ว แม้ว่าโรเบียนจะมีระบบผัวเดียวเมียเดียวแต่หัวหน้าเผ่าอาจมีภรรยาได้มากถึง60คน  หัวหน้าเผ่าจึงมักได้ของขวัญจากพี่เขย และสามารถจัดพิธีเลี้ยงลุกบ้านและแขกที่มาเยี่ยมเยียนได้ทั้งปี ดังนั้นทรัพย์สมบัติจึงเป็นสิ่งที่สัมพันธ์กับอำนาจ

พอทแลตท์ (Potlatch)วัฒนธรรมของการแลกเปลี่ยนของชนพื้นเมือง โดยนัฐวุฒิ สิงห์กุล


พอทแลตท์ (The Potlatch)
พอทแลตท์คือรูปแบบชองการแลกเปลี่ยนของขวัญที่เป็นการเฉลิมฉลองที่ถูกใช้ในกลุ่มคนพื้นเมืองใน North- Western coast of British Columbia ชนพื้นเมืองTlingit, Haida ,Tsimshianและ Kwakiutl (Kwakwaka'wakw)
เนื่องจากของขวัญทั้งหมดในธรรมเนียมประเพณีของ potlatch ต้องใช้เวลาหลายปีในการเตรียมการ พิธีพอทแลตที่ถูกจัดขึ้นอย่างใหญ่ที่สุดเกิดขึ้นในปี1921 ที่ใช้เวลาเตรียมงานถึง17ปีด้วยกัน ในงานPotlatch ปัจจุบันใช้เวลาเตรียงานประมาณ1ปีและใช้เงินจัดงานประมาณ$10,000.
ความหมายของ POTLATCH จึงหมายถึง การจัดเลี้ยงอาหาร (to feed) หรือการบริโภค( to consume) โดยพิธีดังกล่าวมีความเชื่อมโยงกับเหตุการณ์ในช่วงชีวิต(the life cycle) เช่นพิธีกรรมแรกรับ(Initiations) การแต่งงาน (marriages) การสร้างบ้าน (house building,)และพิธีกรรมความตาย(funerals
เหตุการณ์ของความฟุ่มเฟือย (Extravagant event)
จำนวนของอาหารที่มากมาย (Large amounts of food) รวมถึงของขวัญที่ถูกจัดเตรียมไว้ให้กับแขก ดังเช่น หน้ากากและงานศิลปหัตถกรรม (masks and art work made) โดยเจ้าบ้าน(host)ที่จะต้องจัดเตรียมของขวัญให้กับแขก(gifts for the guests)
งานเฉลิมฉลอง

งานเลี้ยงอาหารและแจกของ



ตัวอย่างภาพงานPotlatch ของชาวเผ่าอินเดียน และหน้ากากที่เป็นของขวัญสำหรับผู้ร่วมงาน
ความสำคัญหรือความหมายทางสังคม(Social Significance)ของPotlatch
พอทแลตท์คือระบบของการแลกเปลี่ยนของขวัญ โดยสินค้าเชิงวัตถุ(Material goods) ที่ทำการแลกเปลี่ยนมีจุดมุ่งหมายของการแลกเปลี่ยนเพื่อการรับรู้ทางสังคม(Social Recognition)และนัยทางอำนาจ(power)  ตัวอย่างเช่น ในการให้กลับคืนสำหรับอาหารและสิ่งของ ซึ่งสิ่งที่พวกเขาจะได้รับกลับไปคือสถานภาพทางสังคม(Social status) ความมั่งคั่งของพวกเขา และเชื้อสาย(lineage)ของพวกเขา ดังนั้นพอทแลตท์สัมพันธ์กับภาพของความอวดรวยและเป็นสิ่งที่มีการแข่งขันกันสูงมากในสังคมชนเผ่า (Potlatches become very competitive) โดยความต้องการของผู้นำในการใช้ประโยชน์จากการแข่งขันพอทแลตท์เพื่อที่จะขยับสถานภาพให้สูงมากขึ้นและยืนยันถึงอำนาจของตัวเอง
              ความหมายที่อยู่เบื้องหลังของขวัญเหล่านี้ ประกอบด้วย เรื่องของชนชั้น (Class) การเลือนสถานภาพทางสังคม (Social mobility) สัมพันธ์กับพิธีกรรมเช่นการแต่งงาน( Matrimony) ระบบอุปถัมภ์(Patronage) การใช้จ่าย(employment) ประเด็นของรูปแบบ(issue of style) และธรรมเนียมประเพณีของการให้ของขวัญ(convention of gift-giving) ดังนั้นการแลกเปลี่ยนของขวัญไม่ได้ดำเนินการใสอดคล้องกับกฏของการตลาดแต่สัมพันธ์กับกฏเกณฑ์ทางสังคมขงเรื่องอำนาจ(power) ระบบสัญลักษณ์(Symbol) ธรรมเนียม(convention) มารยาท(Etiquette) พิธีกรรม(ritual) บทบาทและสถานภาพ (role and status)
 อะไรคือสิ่งที่เราเรียกว่าของขวัญ (WHAT IS A GIFT?)
              ของขวัญสัมพันธ์กับ ประเภทชนิดของของขวัญ ผู้ซึ่งจะได้รับของขวัญหรือคนที่เราจะให้ของขวัญคือใคร เมื่อใดที่เป็นโอกาสที่เราจะให้ของขวัญ แล้วเราจะให้ของขวัญอย่างไร สุดท้ายทำไมเราต้องให้ของขวัญเหล่านั้น ให้ไปเพื่ออะไร
อะไรคือผลลัพธ์ที่ตามมาของการไม่ตอบแทนกลับคืน (What are the consequences of not reciprocating?)
              การผูกโยงกับพันธะสัญญาบางอย่าง (bonds of obligation)  มันเป็นเรื่องของการแข่งขันศักดิ์ศรีหน้าตา ความรู้สึกกับความขวัญที่ได้รับว่าเท่าเทียมหรือสูงกว่าต่ำกว่า โดยส่วนใหญ่การแลกเปลี่ยนทางสังคมในประเด็นดังกล่าวมีหน้าที่2อย่างคือ
 (1) การสร้างความผูกโยงกับพันธมิตร (Establish bonds of friendship) ตัวอย่างการเฉลิมฉลองในการแลกเปลี่ยนแบบกูล่า (The ceremonial Kula exchange in Western Pacific) คู่ของการแลกเปลี่ยนกูล่า(the Kula partnership) ให้สิทธิกับผู้ชายทุกคนภายในวงแหวน ทั้งเพื่อที่อยู่ใกล้หรืออยู่ไกลที่เป็นพันธมิตรกัน รวมถึงศัตรูที่อันตรายและเขตแดนอื่นๆที่ต่างกันออกไป
(2) การสร้าง การความเหนือกว่าคนอื่นๆ (Establish superordination over others) ตัวอย่างเช่นพอทแลตท์ในตะวันตกเฉียงเหนือของอเมริกา ที่สัมพันธ์สถานภาพและความเป็นสายตระกูล และช่วงชั้น ระยะห่างจากคนอื่นๆที่ถูกกำหนดโดยส่งครามแห่งทรัพย์สมบัติ(the war of property)
              โดยการแลกเปลี่ยนในกลุ่มเดียวกันนัยยะหนึ่งจะเป็นการเชื่อมโยง การผนึกผสาน ความเป็นปึกแผ่นในกลุ่มของความสัมพันธ์ที่ใกล้ชิดและในบางครั้งมันก็ผลิตและตอกย้ำความแตกต่างของสถานภาพด้วย
              เริ่มต้น ปัจเจกบุคคล คือผู้ซึ่งจัดหาและให้บริการเกี่ยวกับรางวัลและสิ่งของไปยังพันธมิตรคนอื่นๆของพวกเขา การการส่งออกซึ่งการแลกเปลี่ยนในพันธะสัญญานี้  ในลำดับต่อมาจะต้องมีการให้ผลประโยชน์กลับคืนกับคนที่ให้ในตอนเริ่มต้น
อะไรคือ Potlatch
พอทแลชคือรูปแบบของการแข่งขัน(Form of competitive)ที่ปฏิบัติผ่านการแจกของ(giveaway practice) โดยชนเผ่า Kwakiutl และชนเผ่าอื่นๆใน the northwest coast of North America เป็นต้น พอทแลชเหมือนสิ่งที่จำลองการสร้างสถาบันทางสังคมในสังคม เช่น ความสัมพันธ์กับลำดับชั้น สถานภาพทางสังคม การแจกจ่ายทรัพย์สมบัติ(distribution of property) ดังเช่น ของขวัญ(Gift) เป็นเรื่องของงานเลี้ยงฉลอง(feast)และการแบ่งปันอาหาร(sharing of food) ซึ่งมีการจัดร่วมกับงานหรือเหตุการณ์อื่นๆ ที่แสดงให้เห็นการเปลี่ยนผ่านสถานภาพ (Change in status)
  
กรณีชาว Kwakiutl หรือชื่อทางการที่มักเรียกกันก็คือ “Kwakwak'awakw  ใน Northwest cost of north America ที่มีการแข่งขันกันจัดงานเฉลิมฉลอง โดยหัวหน้าจะทำการค้นหาและพิสูจน์ตัวเองว่าเขามีค่ามากที่สุดกับตำแหน่งที่เขายึดอยู่ ดังนั้นการแจกของ(give away)หรือทำลาย(destroy)ไม่ว่าจะเป็นผ้าห่ม กล่องใส่น้ำมันปลา เครื่องประดับทองแดงและอื่นๆ การเปลี่ยนแปลงของช่วงเวลายุคสมัยพร้อมกับการเข้าถึงการค้าและสินค้าอุตสาหกรรมอย่างกว้างขวาง นำไปสู่ภาชนะที่ทำจากดีบุก พวกถ้วยชามเคลือบและโต๊ะสนุ๊ก เป็นต้น
โดยMarvin Harris นักมานุษยวิทยาแนววัฒนธรรมวัตถุนิยมเชิงประวัติศาสตร์ได้อธิบายว่า พอทแลชคือการทำให้เกิดความสมดุลของจำนวนผลผลิตที่มากเกินไปโดยการแจกจ่ายผลผลิตส่วนเกิน(redistributing surplus) มันทำให้ทุกคนต้องสร้างผลผลิตมากขึ้นและทำงานให้มากขึ้น เพื่อสร้างความปลอดภัยมั่นคงในช่วงที่วิกฤต นักมานุษยวิทยาหลายคนปฏิเสธแนวคิดของมาร์วิน แฮร์ริสและมองว่ามันเป็นการอธิบายในเชิงวัตถุมากเกินไป หากว่าฟังคำอธิบายของคนใน(the emic explanation) เกี่ยวกับการกระทำและการปฏิบัติของพวกเขาเกี่ยวกับการแลกเปลี่ยนที่เรียกว่าพอทแลช พวกเขามองว่า มันคือความปรารถนาสำหรับชื่อเสียงเกียรติยศ(the desire for prestige) ในขณะที่คนนอก(an etic explanation)อย่าง มาร์วิน แฮร์ริสมองว่า มันคือสิ่งที่สัมพันธ์กับสถานการณ์ในเชิงเศรษฐกิจ ซึ่งไม่แปลกเพราะแฮร์ริสเป็นนักมานุษยวิทยาที่ให้ความสนใจและมีจุดยืนเกี่ยวกับวัตถุนิยมเชิงวัฒนธรรม(cultural materialist) ที่มองโครงสร้างพื้นฐานในความจริงทางเศรษฐกิจของชีวิต(the economic realities of life) และการกำหนดภายใต้โครงสร้างส่วนบน(determines superstructure) ในกรณีที่สัมพันธ์กับพิธีกรรม สังคม และการปฏิบัติในเชิงการเมืองหรือความสัมพันธ์ทางอำนาจของพอทแลช
มาร์วิน แฮร์ริส แนะนำว่า ประเภทหรือลักษณะของการปฏิบัติของการตอบแทนและการแลกเปลี่ยนดังกล่าวเป็นจุดเริ่มต้นของความซับซ้อนของการจัดลำดับช่องชั้นในเชิงสังคมของสังคมชนเผ่า ซึ่งจะทำให้เราเห็นการเชื่อมต่อของสังคมจากช่วงเวลาแรกเริ่มที่ความก้าวหน้าจากการทำงานที่หนักของหัวหน้าเผ่าไปสู่การจัดการ การขูดรีด เอามูลค่าหรือผลผลิตจากสมาชิก จนในที่สุดจะนำไปสู่การปกครองแบบอาณาจักร กษัตริย์และรัฐในที่สุด
วัฒนธรรมพอทแลช
ในอินเดียนแดงเผ่าควาวิตอล มีการแลกเปลี่ยนโดยการเชื้อเชิญไปกินเลี้ยงและให้ของขวัญในงานพิเศษ เช่นพิธีกรรมการเปลี่ยนผ่านของชีวิต(Rite of passage) เช่น การเกิด ความเป็นหนุ่มสาว กรแต่งงานและความตาย รวมถึงวันปกติธรรมดาที่ไม่ใช่วันพิเศษ การเลี้ยงแบบพอทแลชจัดขึ้นเพื่อแสดงถึงความยิ่งใหญ่และความร่ำรวย ยิ่งมีการจัดงานเลี้ยงได้บ่อยแค่ไหนและทำลายข้าวของหรือภาชนะที่มากกว่าก็ถือว่าเขาได้รับเกียรติยศและชื่อเสียงทางสังคมมากแค่นั้น
ในขณะเดียวกันแขกที่ได้รับเชิญไปงานเลี้ยงนั้นจะต้องเป็นเจ้าภาพจัดงานเลี้ยงเพื่อตอบแทนเจ้าของงานเดิมและทำลายข้าวของให้เท่ากับงานที่เคยได้รับเชิญไปหรือทำลายไปในจำนวนที่มากกว่า โดยการเชิญไปงานเลี้ยงไม่ใช่การเชิญไปเพื่อความสนุกสนามแต่ผู้ที่รับเชิญจะปฏิเสธไม่ได้และไม่จัดงานตอบแทนก็ไม่ได้แต่เหมือนเป็นพันธะสัญญาระหว่างกัน เป็นความสัมพันธ์ทางอำนาจที่ไม่เท่าเทียมกันระหว่างผู้ให้และผู้รับ ส่วนการรับสิ่งของจากฝ่ายตรงกันข้าม ผู้รับจะต้องใช้คืนเป็นจำนวน2เท่าในระยะเวลา1ปี กระบวนการของพอทแลชเป็นการบังคับให้ยืมและเป็นเหมือนการลงทุนด้วย สร้างลักษณะของเจ้าหนี้และลูกหนี้
                   สิ่งของที่ใช้ทำลายและสิ่งของที่ให้ในงานพอทแลชมีหลายชนิด เนื่องจากงานพอทแลชจุดมุ่งหมายของงานเพื่อการแสดงความร่ำรวยผ่านการทำลายสิ่งของเครื่องใช้ เช่น  เผาเรือ ทุบหม้อข้าว  ไห ตะกร้า ตลอดจนภาชนะอื่นๆ มีการโยนสิ่งของเผาต่อหน้าแขกและโยนลงทะเล โดยแขกที่มาร่วมงานพวกเชาไม่ได้มารับประทานอาหารเท่านั้นแต่ยังได้รับของจากเจ้าภาพมากมาย ปฏิเสธรับของไม่ได้ สิ่งของอาจเป็นอาหาร ผ้าห่ม เครื่องใช้ งานเลี้ยงอาจจะจัดภายในเผ่าหรือระหว่างเผ่าก็ได้ งานจัดเลี้ยงเพื่อแสดงถึงความมั่งคั่ง ร่ำรวยของเจ้าภาพ ความมีหน้ามีตา ถ้าทำลายข้าวของมากยิ่งดี แสดงถึงความยิ่งใหญ่ถ้าทำลายน้อยเสียหน้า
                   พอทแลชสะท้อนให้เห็นประโยชน์หน้าที่ของพอทแลช  ทั้งเรื่องของการประกาศการเปลี่ยนผ่านสถานภาพและตำแหน่งของคนในสังคม การสร้างความมั่นคง ความเป็นปึกแผ่นและผสานความสัมพันธ์ของคนในเผ่าและระหว่างเผ่า รวมทั้งยังสะท้อนการกระจายทรัพย์สมบัติจากคนหนึ่งไปสู่คนอื่น

การให้ความสำคัญกับประสบการณ์ของคนไข้ (The Patient’s experience) โดยนัฐวุฒิ สิงห์กุล

การให้ความสำคัญกับประสบการณ์ของคนไข้ ( The Patient’s experience )           Kleinman ( 1988 ) โต้แย้งว่าการปฏิบัติทางการแพทย์สมัยใหม่ได้...