วันศุกร์ที่ 1 ธันวาคม พ.ศ. 2560

ความเครียดกับความเจ็บป่วย นัฐวุฒิ สิงห์กุล

ความเครียด (Stress) สามารถส่งผลกระทบต่อสุขภาพและความเจ็บป่วยได้อย่างไร
                ความเครียดเป็นแนวความคิดที่มีพื้นฐานมาจากความสัมพันธ์ระหว่างกายกับจิต ที่มองว่า ความรู้สึกหรืออารมณ์สามารถส่งผลต่อสุขภาพหรือความเจ็บป่วยทางร่างกายได้ ยิ่งในปัจจุบันแบบแผนของความเจ็บป่วยได้เปลี่ยนแปลงจากการเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อ (Infectious disease) มาสู่การเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง (Chronic Illness) ที่ทำให้ประเด็นในเรื่องของความเครียดถูกนำมาอธิบายอย่างกว้างขวางมากขึ้น ซึ่งความเครียดมีข้อสมมติฐานว่า เกี่ยวข้องกับคุณภาพของสิ่งเร้าหรือสิ่งที่มากระตุ้นจากภายนอก เช่นภาวะกดดันจากการทำงาน  หรือความเกี่ยวข้องสัมพันธ์กับการอ้างอิงกับเรื่องของการตอบสนองต่อสิ่งเร้า เช่น การทำงานที่เป็นสาเหตุของความเครียด  รวมทั้งการมองว่าความเครียดเป็นผลลัพธ์จากปฏิสัมพันธ์ระหว่างสิ่งเร้า (Stimulas)และการตอบสนอง (Response) ดังนั้นความเครียดจึงมีความสัมพันธ์กับสุขภาพและความเจ็บป่วยใน 2 ลักษณะคือ
                1.ความเครียดมีผลทางตรงโดยผ่านกระบวนการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย ที่นำไปสู่ความเจ็บป่วย
                ความเครียดเป็นเรื่องของอารมณ์เชิงลบที่มีผลโดยตรงต่อกระบวนการทำงานของร่างกาย ในสภาวะความเครียดร่างกายของมนุษย์จะมีการตอบสนองเพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการกระทำที่อาจเกิดขึ้นในรูปของการหนีหรือต่อสู้  กระบวนการตอบสนองทางร่างกายในสภาวะเครียดมีอยู่ 2 ระบบที่สัมพันธ์ควบคู่กันคือ The sympathetic-adrenal medullary system และ The pituitary adrenocoetical system ที่เป็นการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติและระบบต่อมไร้ท่อ โดยการทำงานของสมองส่วนที่เรียกว่า Hipothalamus ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญต่อการตอบสนองต่อความเครียด หรือเป็นศูนย์กลางทำงานในสภาวะเครียด โดยการควบคุมการทำงานของระบบอัตโนมัติและกระตุ้นการทำงานของต่อม Pituitaryที่มีผลต่อการยับยั้งระบบภูมิคุ้มกันในร่างกาย
ดังนั้น ความเครียดจึงเป็นสาเหตุของความเจ็บป่วย (Stress as a cause of Illness) โดยความเครียดทางจิตใจมีผลกับระบบการทำงานของร่างกายโดยเฉพาะระบบฮอร์โมน ตัวอย่างเช่น เวลาเกิดความเครียด ร่างกายจะมีกลไกที่ทำให้ฮอร์โมนไหลออกมาจากส่วนต่างๆของร่างกายเพื่อให้เกิดพละกำลังความสามารถหรืออะไรบางอย่างที่มากกว่าในภาวะปกติมาขับดันตัวเราเพื่อให้เอาชนะความกดดันนั้นไปได้ แต่ผลจากกระบวนการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในร่างกายจะส่งผลต่อต่อมไร้ท่อ ต่อมไทรอยด์ ต่อมหมวกไตหรือต่อมใต้สมอง ซึ่งส่งผลกระทบต่อการทำงานของร่างกายตามมา เช่น อาการหัวใจเต้นแรง ใจสั่น นอนไม่หลับ น้ำหนักลดรวมทั้งอารมณ์ที่แปรปรวนบ่อยๆ  
                2.ความเครียดเป็นผลทางอ้อมโดยผ่านทางพฤติกรรมที่สัมพันธ์กับความเจ็บป่วย
                                ความเจ็บป่วยเกิดขึ้นจากพฤติกรรมเสี่ยงที่มีผลจากความเครียด ที่ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายที่เกี่ยวข้องสัมพันธ์กับเรื่องของสุขภาพ เช่น การดื่มเหล้า สูบบุหรี่ การใช้สารเสพติด เป็นต้น บางครั้งพฤติกรรมเหล่านี้จะมีเพิ่มสูงมากขึ้นเมื่อมนุษย์ต้องประสบกับสถานการณ์หรือเหตุการณ์ที่ทำให้เครียด (สิ่งเร้าที่กระตุ้นจากภายนอกที่นำไปสู่กระบวนการตอบสนองต่อสิ่งเร้า) ที่นำไปสู่ความเจ็บป่วยของร่างกาย เช่น การดื่มสุราอย่างหนัก จนไม่รับประทานข้าว ไม่หลับนอนหรือออกกำลังกายก็จะนำไปสู่ความทรุดโทรมของร่างกายและความเจ็บป่วยขึ้นได้ นอกจากนี้ความเครียดมีความสัมพันธ์กับการลดลงของความเจ็บป่วย (Stress and the reduction of morbidity) เช่น การลดความเครียดจะช่วยลดระดับอารมณ์และพฤติกรรมเช่นในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่ไม่มีความเครียดร่างกายจะสามารถสร้างภูมิคุ้นกันได้มากขึ้นกว่าผู้ป่วยที่มีความเครียดสูง  ดังนั้นการสนับสนุนทางสังคมจึงมีผลกับการลดความตึงเครียดและลดอาการเจ็บป่วยในขณะเดียวกันความเจ็บป่วยเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดความเครียด (Illness as a stressor)ด้วยได้เช่นกัน เช่นการต้องนอนพักรักษาตัวเป็นเวลานานๆ หรือการรับการรักษาผู้ป่วยมะเร็งด้วยเคมีบำบัดจะพบว่าผู้ป่วยจะมีความทุกข์ทรมานและความเครียดสูง เป็นต้น
                 ตัวอย่างงานศึกษา เช่น Hinkle และ Plummer (1952 ) พบว่า  พนักงานในบริษัทขายโทรศัพท์ ที่ขาดงานบ่อยๆเนื่องจากเจ็บป่วย  มักพบว่าไม่ค่อยมีความสุขในชีวิต เครียดและเป็นโรคติดเชื้อทางเดินหายใจที่ไม่รุนแรงมากกว่ากลุ่มที่ไม่ค่อยขาดงานบ่อยถึง 12 เท่า งานศึกษาของ  Grossarth-Maticek และคณะ(1985,1988)พบว่าผู้ที่มีบุคลิกที่มีแนวโน้มจะเป็นมะเร็งมีลักษณะคือ มีการเก็บกดอารมณ์  เป็นคนที่ไม่สามารถจะแก้ไขความเครียดในความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลได้  นำมาซึ่งความสิ้นหวัง  หมดทางเยียวยา และตามมาด้วยความซึมเศร้า และเจ็บป่วย เขาและคณะยังพบด้วยว่า คนที่มีเหตุมีผล  ไม่เป็นคนเจ้าอารมณ์  จะเป็นตัวบ่งชี้ถึงอัตราตายของ คนไข้มะเร็ง  คนไข้โรคหัวใจ และคนไข้เส้นเลือดสมองตีบหรือแตก  Williums (1989 : 13)  พบว่าความก้าวร้าวของคนที่มีบุคลิกแบบเอ เป็นตัวชี้ถึงการเป็นโรคหัวใจ และเพิ่มอัตราตายจากมะเร็งและโรคต่างๆ เป็นต้น
                   ดังนั้นเรื่องของการตอบสนองต่อความเครียดของร่างกายเป็นเรื่องสลับซับซ้อน การศึกษาส่วนใหญ่จะอยู่ในสาขาวิชา Psychoneuroimmunology  ที่จะศึกษาในแง่มุมต่างๆเช่น ความสัมพันธ์ของอารมณ์ในด้านลบ ความซึมเศร้า  (Depression) ความโดดเดี่ยว (Loneliness) ความสิ้นหวัง(Hopelessness)ต่อการเกิดโรค การศึกษาที่ได้ให้คำตอบต่อคำถามต่างๆ เช่น สิ่งที่ทำให้เกิดความเครียดจะต้องเป็นสิ่งที่เผชิญอย่างเรื้อรัง ซ้ำซาก เป็นประจำ ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ หรือเป็นเพียงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว การตอบสนองทางสรีรวิทยาต่อความเครียดจะมีลักษณะของความจำเพาะนอกจากนั้นยังมีปัจจัยเรื่องเพศ อายุ สถานะทางเศรษฐกิจ ทางสังคม  รวมทั้งการมีโรคต่างๆที่เกิดขึ้นร่วมด้วย  การศึกษาส่วนใหญ่จึงยังไม่สามารถแสดงความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างเหตุการณ์ในชีวิตที่ทำให้เกิดความเครียดต่อการเกิดโรคหรือความเจ็บป่วยได้อย่างลึกซึ้ง
หนังสืออ้างอิง
สุรีย์ กาญจนวงศ์  2551 จิตวิทยากับสุขภาพ นครปฐม :คณะสังคมศาสตร์และมนุษยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
Grossarth-Maticek, R., Eysenck,H. J. and Vetter, H.1988. Personality  type, smoking habit  and their  interaction as predictors of cancer  and  coronary  heart  disease, Personality and Individual Differences,9:479.
Grossarth-Maticek, R., Bastiaans, J. and  Kanazir, D.T. 1985. Psychosocial  factors as strong predictors of mortality  from  cancer, ischemic  heart  disease  and  stroke: The  Yugoslav  prospective  study, J. Psychosom. Res., 29:167.
Hinkle,L.E.,Jr. and Plummer, N. 1952. Life stress  and  industrial  absenteeism, Ind.Med.Surg.,21:363

Willium, R. 1989. The  Trusting  Heart: Great News About Type A Behavior, Random House, New York

Biomedical Model และ Bio-Psycho-social Mode

(1)       อะไรคือ Biomedical Model และ Bio-Psycho-social Model ?
แนวคิดแบบจำลองทางชีวะการแพทย์ (Biomeaical Model) เริ่มต้นในช่วงกลางศตวรรษที่ 19 ที่ความรู้ทางด้านวิทยาศาสตร์และการแพทย์มีการพัฒนาอย่างเติบโตรวดเร็วและกว้างขวาง การค้นพบเครื่องมือทางการแพทย์ที่ทันสมัยอย่างกล้องจุลทรรศน์ ทำให้มนุษย์ได้เห็นสิ่งที่ไม่เคยเห็น แม้แต่สิ่งที่เล็กที่สุดในร่างกายของมนุษย์ รวมถึงเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมต่างๆที่เข้าสู่ร่างกายของมนุษย์ ซึ่งเป็นสิ่งที่แพทย์ใช้วินิจฉัยสาเหตุของโรคและความเจ็บป่วย แบบจำลองนี้ ดังนั้นแบบจำลองนี้เสนอว่า โรคหรือความผิดปกติทางกาย(Physiology)ซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บ ความผิดปกติของพันธุกรรม (Abnomal Genetics) ความไม่สมดุลทางชีวะเคมี (Biochemistry) เรื่องของพยาธิวิทยา (Pathology)  แบคทีเรีย หรือไวรัส หรือสิ่งอื่นๆที่คล้ายคลึงกันที่นำไปสู่การติดเชื้อและความเจ็บป่วยของมนุษย์ ซึ่งแนวคิดดังกล่าวนี้ไม่ได้อธิบายบทบาทของปัจจัยทางสังคม(The role of Social factors)หรือความคิดของปัจเจกบุคคล  (Individual Subjectivity) โดยแบบจำลองทางชีวะการแพทย์ เน้นอยู่ที่ปัจจัยทางชีววิทยาเพียงอย่างเดียวเท่านั้น (Biological Purely) และแบ่งแยก กีดกันปัจจัยทางด้านจิตวิทยา (Psychology) และสิ่งแวดล้อม (Environment)และอิทธิพลทางสังคม (Social Influence)ออกจากคำอธิบายความเจ็บป่วยและสุขภาพของมนุษย์
ตัวอย่างการอธิบายความเจ็บป่วยด้วยแบบจำลอง ทางชีวะการแพทย์ โดยการอธิบายภาวะโรคเบาหวาน ก็จะอธิบายว่า คือภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติเกิดขึ้นเนื่องจากตับอ่อนสร้างฮอร์โมนอินซูลินได้น้อยลงหรือสร้างไม่ได้ หรือสร้างได้แต่ฮอร์โมนอินซูลินออกฤทธิ์ได้ไม่ดีเท่าที่ควร เป็นต้น ซึ่งเป็นการอธิบายผ่านการทำงานของอวัยวะที่ผิดปกติที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดสูงว่าปกติ
แนวคิดแบบจำลองชีวะจิตวิทยาสังคม (Bio-Psycho-Social Model) ถูกพัฒนาที่มหาวิทยาลัย Rochestert เมื่อ3 ทศวรรษที่ผ่านมา โดย Dr. George Engel and John Romano  ในปีค.ศ.1977 ที่เน้นย้ำและให้ความสำคัญกับการทำความเข้าใจสุขภาพของมนุษย์และความเจ็บป่วยในบริบทที่กว้างมากกว่า Biomedical Model  โดยพิจารณามิติทางชีววิทยา (Biological) มิติทางจิตวิทยา (Psychological) และปัจจัยทางสังคม (Social Factors) ซึ่งแน่นอนว่ามิติเหล่านี้เป็นสิ่งที่ถูกละเลยในการอธิบายด้วยแบบจำลองชีวะการแพทย์ที่ลดทอนมนุษย์เป็นเพียงวัตถุในห้องทดลองทางการแพทย์ (objective laboratory tests) มากกว่าจะเป็นคนที่มีความรู้สึก (Subjectivity Feeling) โดยแบบจำลองชีวะจิตวิทยาสังคมจะไม่มองแค่ร่างกายทางชีวะเท่านั้น แต่มองลงไปที่ประวัติศาสตร์ทางสังคมของผู้ป่วย ลักษณะทางจิตวิทยา บุคลิกภาพ อาจกล่าวได้ว่าแนวความคิดนี้มองตั้งแต่ระดับเล็กสุดไปจนถึงระดับกว้าง ตั้งแต่ระดับ อะตอม (Atoms) โมเลกุล(Molecules) เซลล์(Cell) เนื้อเยื่อ  (Tissue) ระบบอวัยวะ(Organ System) ระบบประสาท (Nervous System) บุคคล (Person ประสบการณ์และพฤติกรรม) ความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล (Two-person) ครอบครัว (Family) ชุมชน (Community) วัฒนธรรมและวัฒนธรรมย่อย (Culture and Subculture) สังคม (Social) ประเทศชาติ (Nation) และโลกของสิ่งมีชีวิต (Biosphere) ซึ่งแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ที่อยู่นอกเหนือจากชีวะร่างกายแต่มีมิติทางด้านจิตวิทยาและสังคมเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย
ตัวอย่างเช่นการอธิบายเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ก็จะไม่ได้แค่อธิบายเรื่องของการทำงานที่ผิดปกติของตับอ่อนที่ผลิตอินซูลินเท่านั้น แต่ยังมองไปถึงพฤติกรรมและบุคลิกภาพของผู้ป่วย การบริโภคอาหาร สภาพสังคมวัฒนธรรม ความเชื่อ  ค่านิยม ที่มีผลต่อการบริโภคอาหารที่มีผลต่อปัญหาสุขภาพทั้งเรื่องความอ้วน ความดัน โรคหัวใจและเบาหวาน เป็นต้น

(2)        อะไรคือเหตุผลว่า ทำไม Bio-Psycho-Social จำเป็นต้องเกี่ยวข้องสัมพันธ์กัน ?
จากคำกล่าวของ George Engel ได้แนะนำเกี่ยวกับแบบจำลอง Bio-Psycho-Social Model  ซึ่งได้กล่าวไว้ในรายงานบทความที่ชื่อ Science ว่า  “รูปแบบที่ครอบงำและมีอิทธิพลต่อคำอธิบายเกี่ยวกับความเจ็บป่วยคือแบบจำลองทางชีวะการแพทย์ซึ่งเป็นสิ่งที่แยกออกจากกรอบความคิดเกี่ยวกับสังคม จิตวิทยาและพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับมิติของความเจ็บป่วย ดังนั้นแบบจำลองทางชีวะจิตสังคมจึงเป็นเสมือนแม่แบบสำหรับการศึกษาวิจัยและกรอบความคิดสำหรับฝึกสอนและออกแบบกิจกรรมในโลกของการดูแลสุขภาพที่แท้จริง
สิ่งที่น่าสนใจในวิธีคิดดังกล่าวก็คือ แนวคิดแบบ Bio-Psycho-Social Model พยายามแยกความแตกต่างระหว่างกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่แท้จริง (Actual Pathological)ในการวินิจฉัยทางการแพทย์ของหมอเกี่ยวกับสาเหตุความเจ็บป่วย (Disease) กับ การรับรู้ของคนไข้ (Patient’s Perception) เกี่ยวกับสุขภาพ(Health)และผลกระทบต่อสุขภาพที่นำไปสู่ความเจ็บป่วย (Illness) ตัวอย่างเช่น บางครั้งหมออาจจะวินิจฉัยว่าคนไข้ป่วยมีความผิดปกติในร่างกาย แต่คนไข้อาจจะไม่ได้รู้สึกว่าตัวเองป่วยและรู้สึกว่าตัวเองสุขภาพแข็งแรงปกติอยู่ เป็นต้น ซึ่งการทำความเข้าใจในเรื่องเหล่านี้จะทำให้เราเข้าใจพฤติกรรมและปัญหาทางสุขภาพของคนอย่างรอบด้านมากขึ้น รวมทั้งปัจจัยทั้งสามด้านไม่ว่าจะเป็น จิต สังคมและชีวะ ล้วนมีความสัมพันธ์ระหว่างกัน เช่น ปัจจัยทางจิตวิทยาสามารถส่งผลกระทบทางชีวะได้ เช่น ภาวะของความซึมเศร้าหดหู่ (Depression) อาจจะนำไปสู่พฤติกรรมการติดแอลกอฮอล์หรือดื่มเหล้าที่ส่งผลต่อร่างกายและความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วย เช่น ความดันโลหิตสูง มะเร็ง เป็นต้น หรือปัจจัยทางสังคมอาจจะส่งผลกระทบต่อมิติทางจิตวิทยาและทางชีวภาพ เช่น ภาระหน้าที่การทำงานภายใต้การแข่งขันทางเศรษฐกิจ อาจนำไปสู่ความเคร่งเครียด วิตกกังวล เกี่ยวกับรายได้ และคุณภาพชีวิต ที่นำไปสู่ความอ่อนแอของระบบภูมิคุ้มกันและร่างกายที่นำไปสู่ความเจ็บป่วยได้เป็นต้น
ความเจ็บป่วยหรือโรคต่างๆ ที่เกิดขึ้นไม่ว่าจะเป็นทางด้านร่างกาย หรือจิตใจไม่ได้เป็นผลจากปัจจัยทางชีวภาพอย่างเดียวเท่านั้น แต่ทั้ง 3 ปัจจัยล้วนมีบทบาทและมีผลต่อกัน (interaction) ซึ่งผู้ป่วยแต่ละคนจะมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อความเจ็บป่วยต่างกัน ดังนั้นการมองแบบ Bio-Psycho-Social Model มีความสัมพันธ์กับการดูแลผู้ป่วย โดยการมองปัจจัยทั้ง 3 ด้านประกอบกันจะช่วยเสริมให้เกิดความเข้าใจอย่างครอบคลุม (comprehensive understanding) ทั้งต่อตัวโรค และการวางแผนให้การรักษาอีกด้วย นั่นคือการที่แพทย์ให้การรักษาผู้ป่วยที่ตัวคน ไม่ใช่รักษาแต่ตัวโรค (disease) ซึ่งมุมมองดังกล่าวจะทำให้ผู้รักษามีทัศนคติที่ดีต่อผู้ป่วย ซึ่งจะช่วยส่งเสริมให้มีสัมพันธภาพที่ดี ดังนั้นการอธิบายด้วยแบบแผนทางยีนส์ พันธุกรรม กายภาพ เชื้อโรคแบบชีวะทางการแพทย์อย่างเดียวไม่อาจทำให้เราเข้าใจความเจ็บป่วยและรูปแบบความเจ็บป่วยได้อย่างกว้างขวาง ครอบคลุมได้ดีพอจึงต้องมีมุมมองของมิติทางสังคมและจิตวิทยาเข้ามาอธิบายความสัมพันธ์ด้วย
                ตัวอย่างเช่น การทำความเข้าใจเกี่ยวกับโรคทางจิตเวชอาจจะต้องพิจารณาทั้งมิติทางชีวะ เช่นพันธุกรรม ที่ทำให้เกิดความผิดปกติด้านอารมณ์ โรคจิตเภท ความผิดปกติที่เกิดจากการใช้สารเสพติดโดยเฉพาะแอลกอฮอล์ หรือการอธิบายทางชีวเคมี ระบบประสาท เช่น ในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า (depression) จะมีการหลั่งของ Serotonin และ Norepinephrine ลดลง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้า เบื่อหน่าย ท้อแท้ น้ำหนักลด ไม่มีสมาธิในผู้ป่วยโรคจิตเภท (schizophrenia) มีการทำงานที่มากผิดปกติของ dopaminergic receptor ทำให้มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หลงผิด     หรือแม้แต่การประสบอุบัติเหตุได้รับการกระทบกระเทือนทางสมอง เป็นต้น  หากอธิบายในมติทางจิตวิทยา ก็จะต้องอธิบายความคิด อารมณ์และพฤติกรรม เช่น เกิดจากปมในอดีตในแบบจิตวิเคราะห์ของฟรอยด์ หรือความคิดที่มองตัวเองในแง่ลบ ท้อแท้ สิ้นหวัง หนีปัญหา หรือการมีลักษณะบุคลิกภาพบางลักษณะ แต่ถ้าอธิบายปัจจัยทางสังคมก็จะต้องอธิบายผ่านครอบครัว การเลี้ยงดู ปัญหาทางเศรษฐกิจ สังคมที่ส่งผลต่อสภาวะความเครียด ความซึมเศร้า วิตกกังวลเมื่อไม่สามารถระบายหรือหาทางออกได้ก็อาจส่งผลให้เกิดความเจ็บป่วยทางจิตได้
                ดังนั้นปัจจัยทั้งสามอย่างทั้งร่างกาย จิตและสังคมจึงมีความสัมพันธ์ระหว่างกันที่สัมพันธ์กับสุขภาพและการเจ็บป่วยการทำความใจทั้งสามมิติอย่างครอบคลุมรอบด้านจะทำให้สามารถวางแผนการแก้ไขปัญหาทางสุขภาพได้อย่างเหมาะสมและถูกต้อง
หนังสืออ้างอิง
Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196:129-136.
Frankel RM, Quill TE, McDaniel SH (Eds.): The Biopsychosocial Approach: Past, Present, Future.University of Rochester Press, Rochester, NY, 2003.
Borrell-Carrio F, Suchman AL, Epstein RM: The biopsychosocial model 25 years later: principles,

practice, and scientific inquiry. Ann Fam Med 2004;2:576-582.

บทความเรื่อง After the Miracle แล้วประยุกต์กับแนวคิดเรื่องจิตวิทยาสุขภาพ (Health Psychological)

บทความเรื่อง After the Miracle  แล้วประยุกต์กับแนวคิดเรื่องจิตวิทยาสุขภาพ (Health Psychological) กับการอธิบายเกี่ยวกับปรากฏการณ์มหัศจรรย์ (Miracle phenomenon) ว่ามันเกิดขึ้นได้อย่างไร
                 
                ในบทความเรื่อง After the Miracle ชิ้นนี้เป็นเรื่องเกี่ยวกับ Chitra ผู้หญิงชาวอินเดียอายุ 32 ปีที่อพยพมาอาศัยอยู่ในเมืองนิวยอร์ก ประเทศสหรัฐอเมริกา  เหตุการณ์เกิดขึ้นเมื่อเธอพบว่ามีก้อนเนื้อบริเวณหน้าอกข้างซ้ายของเธอ และเธอก็ได้ไปหาหมอและได้รับการวินิจฉัยว่าก้อนเนื้อนั้นเป็นเนื้อร้าย รวมทั้งตรวจพบว่ามะเร็งได้เริ่มลุกลามไปยังปอดของเธอแล้ว  หลังจากนั้นเธอได้รับการรักษาโดยการตัดเต้านมและเนื้อเยื่อที่อยู่รอบๆออกไป แพทย์ได้ใช้วิธีการรักษาจิตราด้วยการฉายรังสีและรักษาด้วยวิธี Chemotherapy ซึ่งเป็นขั้นตอนมาตรฐานสำหรับการรักษามะเร็งเต้านมทั่วไปเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วย  โดยความมหัศจรรย์ที่เกิดขึ้นในชีวิจของเธอสัมพันธ์กับการรักษาโรคด้วยสองวิธีการที่แตกต่างแต่มีเป้าหมายเดียวกันคือการรักษาเยียวยาให้หายจากความเจ็บป่วย ที่นำไปสู่ความมหัศจรรย์ในชีวิตของเธอที่เซลล์มะเร็งหายไปจากร่างกายของเธอ
                ผู้ตอบคำถามขอใช้วิธีคิดเรื่อง Biomedical Model และ Bio-Psycho-social Model นำมาใช้อธิบายปรากฏการณ์ความมหัศจรรย์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยโรคมะเร็งเต้านมในบทความชิ้นนี้
                ความเจ็บป่วยไม่ใช่เพียงแค่เรื่องของร่างกายตามคำอธิบายชีวะการแพทย์ แต่มีเรื่องที่เกี่ยวข้องกับ ชีวะ จิตและสังคมด้วย ดังเช่นในบทความ ผู้เขียนบทความซึ่งเป็นหมอที่ดูแลจิตรา ได้เฝ้าติดตามและสังเกตพฤติกรรมของเธอจนพบว่าจิตตรามีความวิตกกังวลและเครียดมาก ซึ่งไม่ใช่เรื่องที่เธอจะต้องตายแต่เธอเป็นกังวลว่าสามีของเธอจะอยู่คนเดียวและต่อไปแต่งงานใหม่กับผู้หญิงอเมริกันซึ่งเป็นเรื่องที่เธอทำใจยอมรับไม่ได้ แม้ว่าดูภายนอกเธอจะดูมีสุขภาพที่แข็งแรงแต่จริงๆแล้วเธอซ่อนความเจ็บป่วยของเธอจากผู้อื่นเช่นญาติของเธอซึ่งเธอกลัวว่าพวกเขาจะมองเธอด้วยสายตาที่สงสารว่าเธอกำลังใกล้จะตาย ทั้งๆที่เธอได้รับความทุกข์ทรมานจากความเจ็บป่วยอย่างมาก  โอกาสมีชีวิตรอดของเธอเกินกว่า5 ปีมีน้อยกว่า 10 เปอร์เซ็นต์ จนกระทั่งนายแพทย์ได้เสนอแนวทางการรักษาใหม่ที่ควบคู่ไปกับการทำเคมีบำบัดสำหรับจิตรา ซึ่งก็คือวิธีการแบบอายุรเวช (Ayuraveda)  ซึ่งแม้ว่าจิตราจะเติบโตในสังคมอินเดีย แต่เธอก็มีความรู้เกี่ยวกับเรื่องนี้น้อยมาก มีเพียงปู่ของเธอซึ่งเป็นเจเนอเรชั่นสุดท้ายที่รู้เรื่องเหล่านี้พร้อมกับการเติบโตของการแพทย์สมัยใหม่ในอินเดีย ดังนั้นความเจ็บป่วยของจิตราจึงไม่ใช่แค่เรื่องของร่างกายแต่สัมพันธ์กับมิติทางด้านจิตใจ ความวิตกกังวล รวมถึงเรื่องสังคมที่สัมพันธ์กับบุคคลที่เธอรักและครอบครัว
                การรักษาความเจ็บป่วยไม่สามารถรักษาแค่เพียงร่างกายอย่างเดียวแต่สัมพันธ์กับเรื่องของจิตใจและสังคม ทั้งความเชื่อมั่นในการรักษา การยอมรับการรักษา รวมถึงการบรรเทาความวิตกกังวลหรือความกลัวที่บุคคลเผชิญกับความเจ็บป่วย ดังเช่นในบทความ หมอต้องการดึงจิตรามาเข้าสู่กระบวนการรักษาแบบอายุรเวช เพราะความเจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็งของจิตราได้เกี่ยวข้องกับลักษณะทางกายภาพหรือร่างกายเท่านั้นแต่ยังเกี่ยวพันกับสิ่งอื่นๆแบบเป็นองค์รวม (Holistic) แม้ว่าจิตราจะรับรู้ว่าเธอป่วยเป็นมะเร็งและรู้สึกถึงความทุกข์ทรมานจากโรคนี้ ทั้งจากการตรวจเนื้อเยื่อที่ปอดของเธอและรู้ว่าเซลล์มะเร็งมีการแพร่กระจายมากขึ้น รวมถึงอาการปวดหน้าอกของเธอที่ทำให้เธอตั้งนั่งพักและหายใจลำบาก ที่สะท้อนให้เห็นสัญญาณของโรคที่เกี่ยวข้องกับร่างกาย ความรู้สึกเจ็บปวดอารมณ์ซึมเศร้า หดหู่ ความวิตกกังวล ที่สมองของจิตราตอบสนองต่อสิ่งเหล่านี้
                ดังนั้นวิธีการแบบองค์รวม (Holistic) จึงเป็นวิธีการรักษาที่เกี่ยวข้องสัมพันธ์ระหว่างร่างกาย (Body)กับจิตใจ (Mind) เข้าด้วยกัน โดยเปรียบเทียบให้เห็นว่าถ้าปัจจุบันจิตตราอยู่ในบอมเบย์ อินเดีย ย่าของเธออาจจะจัดเตรียมอาหารที่เฉพาะให้เธอ  การนวดน้ำมันเพื่อให้ร่างกายผ่อนคลายและทำความสะอาดร่างกายให้เธอหรือซื้อยาสมุนไพรจากร้านขายยาอายุรเวชและให้หล่อนนอนพักอยู่บนเตียงนอน ซึ่งวิธีการรักษาแบบอายุรเวชจึงเป็นสิ่งที่ปะทะกับบางสิ่งที่ลึกในธรรมชาติ และเป็นความรู้ที่เป็นรากเหง้าซึ่งไม่ใช่เทคนิควิทยาการสมัยใหม่แต่เป็นภูมิปัญญา (Wisdom) ในขณะที่แพทย์แบบสมัยใหม่ (Modern Medicine) มียุทธศาสตร์อยู่ที่การปะทะโจมตีทางด้ายกายภาพในโรคมะเร็งของผู้ป่วย แม้ว่าวิธีการทั้งสองอย่างจะเหมือนกันตรงที่ให้ความสำคัญกับร่างกาย โดยอายุรเวช เน้นที่การบำบัดฟื้นฟูตัวเองของร่างกาย ขณะที่การแพทย์สมัยใหม่จัดการกับร่างกายโดยเครื่องมือทางการแพทย์สมัยใหม่ ทั้งยา รังสี เอ๊กเรย์ ในขณะที่การทำสมาธิ การฝึกจิตเป็นเรื่องของจิตใจที่ถูกเชื่อมโยงเข้ามาในการรักษาที่หลากหลายของจิตรา
                ความมหัศจรรย์ที่เกิดขึ้นกับการรักษาด้วยวิธีการทั้งสองรูปแบบร่วมกัน สะท้อนให้เห็นความสัมพันธ์ของกระบวนทางชีวะวิทยา จิตวิทยาและสังคมที่ทำให้อาการเจ็บป่วยของจิตราหายไป ดังเช่นในบทความพบว่า จิตราได้เข้ารับการรักษาที่คลินิกของหมอ เธอนอนพักรักษาตัวอยู่หลายสัปดาห์เพื่อเข้ารับการรักษาและการรักษาตัวที่บ้าน ด้วยวิธีการเปลี่ยนแปลงอาหาร การกินยาสมุนไพรตามตำราอายุรเวช  การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการออกกำลังกาย เช่น การเล่นโยคะ วิธีการดังกล่าวเหมือนการฟื้นฟูซ่อมแซมร่างกายที่เชื่อในความสามารถของการดูแล รักษา ฟื้นฟูตัวเอง เพื่อให้อวัยวะต่างๆกลับมาสู่ความสมดุล จิตตราเชื่อมั่นกับโปรแกรมการรักษาและกลับมาทุก 6 สัปดาห์ ในขณะเดียวกันเธอก็ยังคงรักษาด้วยวิธีการเคมีบำบัดด้วยกับหมอที่นิวยอร์ก ประมาณปีหนึ่งเมื่อได้ติดตามความก้าวหน้าของจิตรา จากการเอ็กซเรย์ปอดก็ยังคงแย่เหมือนเดิม หายใจลำบากและดูเหมือนเธอจะอ่อนแอลง จนกระทั่งหมอสงสัยว่าเธอจะมีอาการติดเชื้อ มีไข้สูงมากและไม่อนุญาตให้เธอออกจากโรงพยาบาล หมอตัดสินใจเอ็กซเรย์ปอดของเธออีกครั้ง จนกระทั่งพบว่าปอดของเธอไม่มีเซลล์มะเร็งแล้วและเธอสามารถฟื้นฟูตัวเองขึ้นมาได้อย่างน่าอัศจรรย์ ไม่ว่าจะเกิดจาการรักษาด้วยเคมีบำบัดหรืออายุเวชก็ตาม
แต่จิตราก็ยังมีความกังวลว่าเซลล์มะเร็งจะกลับมาอีกครั้ง เธอจึงเข้ามาคุยกับผู้เขียนบทความว่าจะทำอย่างไรดี เพราะหมอที่รักษาด้วยเคมีบำบัดก็บอกว่าเธอดีขึ้นเพราะเคมีบำบัดและควรรักษาด้วยวิธีการนี้ต่อ แม้ว่าผู้เขียนจะเชื่อมั่นในวิธีการรักษาแบบอายุรเวชก็ตามแต่ไม่มีเหตุผลที่ดีมากเพียงพอที่จะให้เธอเลิกรักษาด้วยเคมีบำบัดแล้วมารักษาด้วยอายุรเวชอย่างเดียว เพราะไม่สามารถรับประกันได้หากเธอกลับมาเป็นอีกครั้งและตายใน6 เดือนถัดไป แต่ผู้เขียนก็ขอให้เธอรักษาแบบเคมีบำบัดควบคู่กับอายุรเวชด้วย จนกระทั่งหลายเดือนจิตราก็หายจากโรคนี้ แต่เธอก็ยังคงสงสัยถึงความมหัศจรรย์ที่เกิดขึ้นในชีวิตของเธอเกี่ยวกับโรคภัยไข้เจ็บที่หายไป
ในทางการแพทย์พยายามจะทำความเข้าและอธิบายด้วยหลักการของQuantum หรือภาวการณ์ก้าวกระโดด (เช่นเดียวกับภาวะใกล้ตายหรือป่วยหลักไปสู่การหายจากความเจ็บป่วย) หรือพลังงาน เป็นที่รับรู้กันในหมู่นักฟิสิกส์แม้จะยังไม่มีการใช้ในทางคลินิกแต่ก็มีการพยายามเชื่อมโยงวิธีคิดนี้กับการรักษาแบบอายุรเวช ในกรณีของจิตราคือ Quantum Healing ที่มีการเคลื่อนไหวจากภายนอก วิธีการที่ใช้เทคโนโลยีขั้นสูงไปยังแกนกลางที่ลึกที่สุดของระบบร่างกายและจิตใจ ที่เป็นแกนกลางของการรักษา ดังเช่นการผสมกลมกลืนระหว่างอายุรเวชกับวิธีการรักษาสมัยใหม่เช่น เคมีบำบัดหรือรังสีที่สะท้อนให้เห็นการแต่งงานหรือการเชื่อมโยงระหว่างสองวัฒนธรรมที่พยายามนำไปสู่คำตอบที่เป็นหนึ่งเดียวคือการรักษาโรค ถ้าเรารู้ว่าสมองของมนุษย์ทำหน้าที่อะไรสัมพันธ์กับความคิด อารมณ์ ความรู้สึกและกระตุ้นการเคลื่อนไหวของร่างกายการรักษาความเจ็บป่วยก็ย่อมสามารถทำได้อย่างมีประสิทธิภาพ ดังนั้น การรักษาโดยเน้นทางร่างกายโดยการให้ยา ผ่าตัด มากกว่าการเชื่อมโยงทางด้านจิตใจร่างกายเข้าด้วยกันที่จะทำให้เกิดการรักษาที่มีประสิทธิภาพและเกิดความมหัศจรรย์ขึ้นกับชีวิตของเธอได้

ดังนั้นการทำความเข้าใจสุขภาพอย่างเป็นองค์รวมว่ามีความสัมพันธ์กับเรื่องของกาย จิตและสังคม เป็นการผสมผสานระหว่างความคิดแบบตะวันตก ที่มองความเจ็บป่วยเป็นเรื่องของเชื้อโรค พันธุกรรม ยีนส์ และร่างกายแบบการแพทย์เชิงชีวะ ที่ยังมีข้อจำกัดในการอธิบายและทำความเข้าใจเกี่ยวกับความเจ็บป่วยและสุขภาพ ที่สมบูรณ์ กับการมองความเจ็บป่วยด้วยเรื่องของจิตใจและสังคมก็เป็นสิ่งที่สำคัญ  ปาฎิหาริย์ที่เกิดขึ้นในบทความไม่ว่าจะเกี่ยวข้องกับการหายจากอาการป่วยจากโรคร้าย หรือตัวอย่างที่ผู้เขียนยกมาประกอบ เช่น กระดูกหักที่สามารถผสานกันได้ด้วยจากสภาวะที่ความรู้สึกสั่งการให้เกิดขึ้น หรือผู้ป่วยเอดส์ที่มีชีวิตอยู่ได้ยืนนาน ที่สัมพันธ์กับการรักษาโดยอาศัยพลังของศรัทธา จึงเป็นสิ่งที่สัมพันธ์กับกระบวนการทางจิตวิทยา ความมุ่งมั่นที่จะมีชีวิตรอด การตระหนักในศักยภาพแห่งตน (Self Efficacy) ที่เชื่อมั่นในการรักษาและการดูแลสุขภาพ รวมถึงความคิดและทัศนคติในเชิงบวกต่อความเจ็บป่วยของตัวเอง ซึ่งทั้งหมดล้วนสัมพันธ์กับเรื่องของจิตวิทยาและสังคมและมีความสำคัญมากขึ้นในงานวิจัยและงานศึกษาเกี่ยวกับสุขภาพและความเจ็บป่วยในปัจจุบัน

บทความภาษาอังกฤษเรื่อง การจัดการกับความตายและสภาวะใกล้ตาย (Coping witn death and Dying) โดย Colin Murray Parker

บทความภาษาอังกฤษเรื่อง การจัดการกับความตายและสภาวะใกล้ตาย (Coping witn death and Dying) โดย Colin Murray Parker
การตายคือบททดสอบที่สมบูรณ์เมื่อเราต้องเผชิญหน้ากับมัน เมื่อเรากลายเป็นคนป่วย (patients) ความสัมพันธ์ระหว่างสมาชิกหรือทีมงานของผู้เชี่ยวชาญที่ทำการดูแลรักษา ที่จะต้องรับมือจัดการกับสิ่งเหล่านี้ ไม่ใช่เรื่องที่เรามีประสบการณ์และสามารถที่จะจัดการกับมันได้อย่างง่ายดาย ความตายบ่อยครั้งคือเรื่องของการสูญเสีย แต่มันก็สามารถจะเป็นช่วงเวลาเปลี่ยนผ่านที่นำไปสู่ความสงบและสันติได้ ความตายอาจจะสะท้อนความผิดพลาดหรือความสำเร็จ การสิ้นสุดหรือการเริ่มต้น เป็นความพ่ายแพ้หรือชัยชนะ ที่พวกเรา(ผู้เชี่ยวชาญที่ดูแลรักษา) จะต้องพยายามปรับปรุงแนวทางของพวกเราในการดูแลรักษา แต่อย่างไรก็ตาม สภาวะแวดล้อม ความตาย ไม่เคยเป็นสิ่งที่คุ้นเคยหรือปกติในชีวิตประจำวันของเราเลย
ในปัจจุบันการดูแลของนักจิตวิทยาเกี่ยวกับความตายและสภาวะใกล้ตาย การสูญเสีย มีการพัฒนาปรับปรุงให้ดีขึ้น ซึ่งจะต้องขอบคุณอย่างมากกับการทำงานของ Hospics[1] หรือสถานที่พักพิงดูแลผู้ป่วย และการจัดการที่หลากหลายเช่น Cruse-Bereavement Care พร้อมกับการให้คำปรึกษาแนะนำในสถานการณ์ของความสูญเสีย  Hospics  ถูกมองว่าเป็นหน่วยของการดูแลสุขภาพเช่นเดียวกับลักษณะของครอบครัวเสมอ ซึ่งรวมถึงตัวคนไข้ ที่ค่อนข้างจะเป็นความสัมพันธ์ของคนไข้กับครอบครัว เช่นเดียวกับทางเลือกพิเศษที่พวกเขาใช้ในช่วงที่มีชีวิตอยู่
สนามที่ใหญ่ที่ให้แนวทางทางส่วนหนึ่งในประเด็นหลักสำหรับการทบทวนงานวิจัยทางด้านการแพทย์และวิทยาศาสตร์ที่อยู่ภายใต้วิธีปฏิบัติและทฤษฎีที่ผู้เขียนจะได้ทำการบรรยาย สิ่งที่ผู้อ่านสนใจจะพบข้อมูลเหล่านี้ในหนังสือของ Kauffman (2002)  Kisssane and Bloch (2002)และ Parker and Marcus (1988) ที่ให้รายละเอียดที่มากสำหรับการทดสอบเกี่ยวกับทฤษฎีและการปฏิบัติในการให้คำปรึกษาแนะนำกับคนไข้ที่อยู่ในสภาวะใกล้ตาย (Dying Patients)  รวมทั้งครอบครัวของพวกเขา คือสิ่งที่ถูกอธิบายในงานของ Parker และคณะ (1996)
เมื่อคนเข้ามาใกล้ชิดสัมพันธ์กับความตาย ผู้เชี่ยวชาญอาจจะมีจำนวนน้อยมากที่ไม่สามารถควบคุมอยู่เหนือเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น แพทย์เชิงวิทยาศาสตร์ ( Scientific Medicine) สามารถช่วยเหลือพวกเรากับการบรรเทาความเจ็บป่วยส่วนหนึ่งให้กับผู้ป่วยที่กำลังเผชิญหน้ากับความตาย แน่นอนว่าความรู้ทั้งหมดที่เขามีในการช่วยเหลือคนป่วย เกือบ100 เปอร์เซ็นต์ในคนไข้ของเราก็ยังคงต้องตาย ทั้งที่คนไข้และครอบครัวของเขามาหาพวกเราให้ช่วยรักษาอย่างต่อเนื่อง ที่แผ่ขยายครอบคลุมอย่างกว้างขวางที่การดูแลของเราถูกแทนที่ด้วยพระหรือนักบวช (Priest) ที่ทำให้เราเข้าใจเกี่ยวกับอำนาจหรือพลังในการควบคุมความตาย การเปลี่ยนแปลงของบทบาทดังกล่าว สร้างความไม่สบายใจให้กับพวกเรามากที่สุด
การตายคือเหตุการณ์ทางสังคม(Social Event) มันส่งผลกระทบต่อคนหลายคน ในวงชีวิตของผู้คน คนไข้หรือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางของการรักษาตราบเท่าทีพวกเขายังมีลมหายใจอยู่หรือมีชีวิตอยู่ แต่พวกเขาจะนำมาซึ่งความยุ่งยากมากขึ้นในไม่ช้า สิ่งเหล่านั้นที่เกี่ยวข้องสัมพันธ์กับครอบครัวกำลังจะเริ่มต้นขึ้น
หรืออย่างไรก็ตามพวกเราคิดเกี่ยวกับความตายว่าไม่ใช่แค่สภาวะเปลี่ยนผ่านของผู้ป่วย (As a transition of patients) เท่านั้นมันคือสภาวะการเปลี่ยนผ่านที่แน่นอนสำหรับครอบครัวด้วย เมื่อชีวิตของพวกเขาจะไม่เหมือนเดิมอีกต่อไป
จุดสุดท้ายของความตาย (Death Tips) นำมาซึ่งผู้อยู่รอดหรือผู้มีชีวิตอยู่ (Survivors) ไปยังสถานการณ์ใหม่ (New situations) บทบาทใหม่ (New Roles) อันตรายใหม่ (New Dangers) และโอกาสใหม่ (New Opportunities) พวกเขาต้องเผชิญหน้าอยู่บ่อยครั้งกับการเรียนรู้แนวทางการจัดการใหม่ในช่วงเวลาดังกล่าว เมื่อการควบคุมหรือเอาชนะความโศกเศร้ามันเป็นเรื่องยากสำหรับพวกเขา ที่จะจัดการกับความรับผิดชอบเดิมและการดำรงอยู่กับสิ่งใหม่โดยลำพัง
แบบแผนหรือธรรมเนียมการฝึกสอนแพทย์และพยาบาล ทำน้อยมากในการจัดการหรือเตรียมการสำหรับการท้าทายเกี่ยวกับการดูแลเกี่ยวกับความตายและการสูญเสีย พวกเราเป็นจุดเริ่มต้นของการรักษาชีวิต แต่พวกเราสูญเสียความรู้ว่าอะไรที่เราควรจะทำต่อเมื่อไม่สามารถรักษาหรือช่วยชีวิตผู้ป่วยได้  ส่วนหนึ่งของพวกเราจัดการกับปัญหาดังกล่าวโดยการปฏิเสธความจริงที่เป็นอยู่ พวกเรายืนกรานอยู่บนการต่อสู้สำหรับการรักษาจนกระทั่งความเจ็บปวดสิ้นสุดลง สิ่งที่น่าเศร้าคือ อาวุธหรือเครื่องมือที่เราใช้บ่อยครั้งทำลายหรือลดทอนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ถูกกำจัดออกไป จุดสุดท้ายเมื่อมันมาถึงคือความจริงที่เจ็บปวด
ความรู้อื่นๆกับตัวพวกเขาเอง กับคนไข้ที่อยู่ในสภาวะใกล้ตายแต่พยายามที่จะปกปิดมันกับคนไข้ ถ้าพวกเขาทำสำเร็จ คนไข้อาจจะตายด้วยความโง่ที่สุขล้น (Blissful ignorance)  แต่บ่อยครั้งพวกเขาทำผิดพลาด ดังเช่นการเจ็บป่วยหรือโลกที่ลุกลามมากขึ้น คนไข้มองดูตัวเองในกระจกและตระหนักหรือรับรู้ว่าใครบางคนโกหก  ในช่วงเวลาที่เขาต้องการคนที่น่าเชื่อถือไว้วางใจในผู้รับผิดชอบทางการแพทย์ของพวกเขา พวกเขาตระหนักและรู้ดีว่าพวกเขาเป็นผู้ที่ถูกหลอกลวงทรยศ
ในกรณีอื่นๆครอบครัวผู้ซึ่งมีชีวิตอยู่อาจจะปฏิเสธโอกาสที่จะพูดคำว่าลาก่อน (Say Goodbye) และอ้างถึงภาระหน้าที่ในเชิงจิตวิทยาที่ไม่สิ้นสุดกับคนไข้ แน่นอนว่ามันไม่ใช่ทีมงานของผู้เชี่ยวชาญเท่านั้นผู้ซึ่งพบว่ามันยากลำบากมากที่จะจัดการกับบุคคลที่กำลังจะตาย ทั้งเพื่อน ผู้ร่วมงาน และสมาชิกในครอบครัวที่สูญเสียความสมดุลและพวกเขาอาจจะจัดการกับความรู้สึกของตัวเองอย่างไม่เพียงพอ  โดยสภาวะที่ถูกกดดัน กับการรักษาที่ต่อเนื่องยาวนานของคนป่วย  การที่คุณไม่บอกว่าเขากำลังจะตาย เป็นสิ่งที่หมอควรทำหรือไม่? หรือมันจะเป็นการฆ่าเขาถ้าเขารู้ความจริงในเรื่องดังกล่าว  ( you won’t tell him he’s dying will you doctor? It would kill him it he found out ) เมื่อการสังเกตหรือเฝ้าดูอาจจะเป็นโอกาสที่ได้พิสูจน์ความจริง
พวกเขา (คนป่วย) ชอบมากกว่ากับการสะท้อนของผู้ให้ข้อมูล(informant)ในความไร้ความสามารถของตัวเองกับการจัดการความจริง มากกว่าที่จะเป็นคนไข้ ทั้งหมดในการทำงานของพวกเรา (ทีมผู้เชี่ยวชาญ) พร้อมกับความเจ็บป่วยขั้นสุดท้ายของผู้ป่วยและครอบครัวของเขา ที่จำเป็นต้องพิจารณาปัญหา 3 ประการเกี่ยวกับจิตวิทยา ที่มีความสลับซับซ้อนในการเปลี่ยนผ่านทางจิตวิทยาที่พวกเขาต้องเผชิญ ทั้งความกลัว(Fear) ความโศกเศร้า(grief) และการต่อต้านกับการเปลี่ยนแปลง (Resistance of Change)
ปัญหาของความกลัว (Problem of Fear)
ความกลัวเป็นการตอบสนองโดยธรรมชาติต่อการถูกคุกคามต่างๆ (the nature response to any threat) กับชีวิตของเราเองหรือคนที่เรารัก มันมีหน้าที่สำคัญในทางชีววิทยา (Biological Function) ในการจัดเตรียมร่างกายและจิตใจของเรากับการที่จะต่อสู้ (flight) หรือยอมพ่ายแพ้ (Flee)
การมีอยู่อย่างสมบูรณ์ของระบบประสาทอัตโนมัติที่สนับสนุนกับการสิ้นสุดหรือความตายเหล่านี้ ระหว่างผลกระทบที่ตามมาเกี่ยวกับความกลัว คือสภาวะไม่มีสมาธิ (Hyperalertness) กับอันตรายที่เพิ่มมากขึ้น ความเขม็งตึงของกล้ามเนื้อที่มากขึ้น (increased muscular tension) อัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มมากขึ้น (Cardiac rate) และระบบย่อยอาหารภายใน ในลักษณะของความเร่งด่วนที่เพิ่มขึ้นในสภาพแวดล้อม ของวิวัฒนาการ ปฏิกิริยาเหล่านี้ยืนยันการอยู่รอดของเรา
มันเป็นสิ่งที่ไม่เหมาะสมอย่างยิ่ง สำหรับคนไข้โรคมะเร็งที่ยึดโยงอยู่บนธรรมชาติของการวินิจฉัยโรคและวิ่งหนีหรือละทิ้งจากหมอ  ดังนั้นเขาอาจจะถูกกระตุ้นกับการทำบางสิ่ง ความไม่มีสมาธิที่ถูกผลิตโดยความกลัว  ที่อาจจะเป็นสาเหตุของความกลัวในบุคคล กับจินตนาการของอันตรายที่เพิ่มมากขึ้น ที่ซึ่งอาจจะไม่มีอยู่จริง แต่ก็สร้างความอ่อนแอเปราะบางในการดูแลเอาใจใส่ตัวเอง และกลายเป็นอันตรายในตัวมันเองขึ้นได้
ถ้าความตึงเครียดของกล้ามเนื้อเพิ่มมากขึ้น และดำเนินการต่อเนื่องเรื้อรังเป็นระยะเวลายาวนาน กล้ามเนื้อก็จะเริ่มเหนื่อยล้าและนำไปสู่ความเจ็บปวด (ache) อาการบ่งชี้เหล่านี้อาจจะถูกตีความอย่างผิดพลาดโดยตัวผู้ป่วยเอง เช่นเดียวกับสัญญาณของมะเร็งหรือโรคร้าย (disease) ที่ทำให้บุคคลเกิดความหวาดกลัว(dreads) ที่คล้ายคลึงกับเรื่องการเต้นของหัวใจเป็นสิ่งที่ถูกตีความผิดอยู่บ่อยครั้ง เช่นเดียวกับสัญญาณของโรคหัวใจ (Heart Disease) การเพิ่มขึ้นของความหลวาดกลัวและขยายวงจรของความกลัวที่เลวร้ายมากขึ้น และอาการบ่งชี้ความเจ็บป่วยหรือโรค (Symptom)
กรณีทั้งหมดเหล่านี้ มันมีหนทางในตัวมันเอง ในการจัดการเมื่อพวกเราเผชิญหน้ากับความกลัว มันกลายเป็นความก้าวร้าวรุนแรง (Aggressive) การตำหนิติเตียนกับบางคน ดังเช่นคนไข้จำนวนหนึ่งเผชิญกับการบ่งชี้อาการของโรคที่เลวร้าย ที่พวกเขาตอบสนองโดยการกล่าวหาหรือตำหนิการรักษา มันคือสิ่งที่สะท้อให้เห็นว่าพวกเขากำลังต่อสู้กับหมอมากกว่ามะเร็งนอกจากนี้ยังมีการใช้ประโยชน์จากวัตถุต่างๆ เช่น การใช้แอลกอฮอล์  การใช้ยาเสพติด การติดเหล้าติดยาคือสิ่งที่พวกเขาบรรเทาความทุกข์ได้ในระยะเวลาสั้นๆ  แต่อาจจะกลายเป็นสาเหตุใหม่อย่างอื่นในระยะยาวได้
การตอบสนองอย่างมีเหตุผลกับอันตรายคือการค้นหาความช่วยเหลือ ถ้าหมอมีความผิดพาดกับการรักษาความเจ็บป่วย พวกเขาอาจจะไม่แปลกใจหรือโกรธ ถ้าคนไข้ค้นหาการรักษากับผู้ทำการรักษาทีอยู่นอกขนบ (ไม่ใช่การแพทย์สมัยใหม่) การปฏิบัติที่ขัดแย้งกับแพทย์สมัยใหม่ การรักษาไม่ใช่สิ่งที่คนไข้มีความต้องการเท่านั้น แต่เป็นความสบายใจเกี่ยวกับความมีเมตตากรุณา (อารมณ์ ความรู้สึก) ที่ไม่ใช่ประเภทของคำพูด (non-verbal kind) เช่นแม่อาจจะปลอบโยนลูกที่ตกใจ ที่มีประสิทธิภาพในการลดทอนความกลัว หรือพยาบาลผู้ซึ่งสัมผัสกับคนไข้ตลอดเวลา ก็รู้ว่าอำนาจของมือที่สัมผัสเป็นสิ่งที่สร้างพลังได้อย่างไร
ในขณะที่หมอ นานๆครั้งที่จะสัมผัสคนไข้อย่างใกล้ชิด (bad at touching)  ค่อนข้างที่จะหลีกเลี่ยงการสัมผัสทางกาย  (avoiding physical contact) กับคนไข้ของพวกเขา  เช่นเดียวกับความกลัวว่าคนไข้จะติดเชื้อ ที่ซึ่งมันอาจจะเป็นสิ่งที่ถูกต้อง
เมื่อบางคนเผชิญกับสภาวะใกล้ตาย ไม่ใช่แค่คนไข้เท่านั้นที่จะเผชิญกับความหวาดกลัวมันรวมถึงคนที่อยู่ใกล้ชิดเขาด้วย  นี่คือความสามารถในการผลิตวงจรของความเลวร้ายอื่นๆ เมื่อความตื่นตระหนกของคนไข้เป็นสิ่งที่สะท้อนความกลัวในสายตาของคนที่อยู่รอบๆตัว แม้ว่าคนที่มีสุขภาพดีที่สุด เมื่อมีคำถามว่าเขาต้องการจะตายที่ไหน  พวกเขาจะตอบทันทีว่า ที่บ้าน (home)  ระดับของความกังวลของบุคคลที่อยู่รอบๆตัวเขา  คนที่กำลังจะตายที่บ้าน บ่อยครั้งถูกให้เหตุผลที่ดีกับการส่งตัวเขาไปรักษาที่ Hospics หรือโรงพยาบาล เช่นเดียวกับบุคคลคนหนึ่งที่ถูกส่งตัวไปรักษาที่โรงพยาบาลกล่าวว่า มันคือที่ปลอดภัยสำหรับการตายที่นี่
เมื่อคนจำนวนมากกลัวเกี่ยวกับสภาวะใกล้ตาย พวกเรา (ทีมที่รักษา) รู้ว่าทำไมบุคคลที่อยู่ในสภาวะใกล้ตาย จึงรู้สึกหวาดกลัว มีนคือความล่อลวงหรือชักจูงกับคำพูดว่า ฉันเข้าใจ  (ปลอบประโลมใจกับผู้ป่วยว่าเขาเข้าใจสิ่งที่ผู้ป่วยกำลังเผชิญ) ความจริงคือไม่มีใครเลยที่จะรู้หรือเข้าใจความกลัวของคนอื่น และความหลากหลายของความกลัวในความเจ็บป่วยขั้นสุดท้ายของคนไข้ที่ไม่สามารถจัดการอะไรกับความตายตรงหน้าได้
จินตนาการเกี่ยวกับความตายของเขาถูกกระตุ้นจากการ์ตูนเกี่ยวกับผีและภาพยนตร์สยองขวัญ รวมถึงภาพที่น่ากลัวเกี่ยวกับความตายที่ปรากฏในหนังสือพิมพ์ เมื่อคนเรียนรู้เกี่ยวกับความตายที่แท้จริง (Real Death) บ่อยครั้งความตายเป็นสิ่งที่ถูกจัดการควบคุมอย่างเลวร้าย ในความไม่สมควรหรือเหมาะสมที่จะพูดถึงมัน (การตัดหรือปฏิเสธการรับรู้เกี่ยวกับความตาย) ประชาชนส่วนใหญ่มองความตายหมายถึงความเจ็บปวดรุนแรง (Death means agony) มันเป็นสิ่งที่เข้ามาโดยไม่ตั้งตัว สร้างความประหาดใจ ตกใจ กับพวกเขา รวมทั้งการเรียนรู้ว่าจะดูแลรักษาอย่างเหมาะสมเพื่อให้ความเจ็บปวดไม่ได้เป็นปัญหาสำคัญ

ปัญหาของความโศกเศร้า (Problem of Grief)
ความโศกเศร้า (Grief) คือปฏิกิริยาโดยทั่วไปที่ตอบสนองกับการสูญเสียหลักต่างๆ และเป็นสิ่งที่ไม่ถูกจำกัดกับการสูญเสียผลัดพราก (Bereavement)
ความเจ็บป่วยดังเช่นโรคมะเร็ง และเอดส์ มีแนวโน้มสำคัญในขั้นตอนนี้ คนไข้คือกลุ่มที่เผชิญกับการสูญเสียอื่นๆ ความสูญเสียความปลอดภัย และผลกระทบทางร่างกายที่เกี่ยวข้องกับโรคภัยไข้เจ็บ และนำไปสู่การไร้ความสามารถที่เพิ่มมากขึ้น(increasing disability)ในขึ้นต่อมา ที่นำไปสู่การสูญเสียความเคลื่อนไหว (loss of Mobility) การประกอบอาชีพ และการสูญเสียการทำหน้าที่ของอวัยวะต่างๆในร่างกาย  และความเป็นไปได้การสูญเสียชีวิตของคนไข้  แต่ละการสูญเสียใหม่มีความสัมพันธ์กับแนวโน้มความรู้สึกเจ็บปวดที่เพิ่มมากขึ้น  ประสบการณ์ของบุคคลต้องการอย่างมากกับการได้ร้องไห้ออกมาดังๆ และความปรารถนาที่จะหาหนทางเก็บรักษาวัตถุ หรือสิ่งบางอย่างที่กำลังจะสูญเสีย เช่น ผู้หญิงอาจจะเสียใจผิดหวังอย่างรุนแรงเมื่อสูญเสียเต้านม และค้นหาวิธีการปลอบประโลมใจบางอย่างในการซ่อมแซมตกแต่งหรือการพึ่งพาหมอศัลยกรรมในการประกอบสร้างขึ้นมาใหม่ หรือผู้ชายที่อาจจะได้กลับไปทำงาน และสร้างความประหลาดใจกับเพื่อนร่วมงานของเขา โดยการเดินทางมาถึงที่ทำงานโดยไม่แสดงอาการเหนื่อยหล้าหรืออ่อนแอ
ความต้องการของคนไข้ในโรงพยาบาลที่ต้องการอยากกลับบ้านเป็นเรื่องปกติ และจะพยายามทำทุกๆหนทางทั้งที่อาจจะเกิดปัญหากับครอบครัวของพวกเขา
ความโศกเศร้าคือสิ่งที่ไม่สม่ำเสมอ (เป็นๆหายๆ เป็นๆหยุดๆ) คนส่วนใหญ่ยินยอมให้ตัวเองมีการแสดงออกซึ่งความเศร้าโศกเพื่อที่ตัวเองจะได้รู้สึกดีขึ้น ทั้งๆที่ความรู้สึกเหล่านี้จะกลับมาอีก ภาวะซึมเศร้า (depression) คือสิ่งสุดท้ายและทำลายผู้ได้รับความทุกข์ทรมาน (Sufferers) และกีดกันพวกเขาจากการกระทำต่างๆ ที่สามารถจะดึงพวกเขาออกจากสภาวะซึมเศร้า (Slough of depression) ทั้งการลดระดับทางความคิด และการเคลื่อนไหว และความไร้ประโยชน์ (worthlessness) ซึ่งมีลักษณะภาวะซัมเศร้าในทางการแพทย์ (Clinical depression) ความขัดแย้ง คุกคาม  ความหงุดหงิดกระสับกระส่าย (restlessness) และความเจ็บปวดจากความโศกเศร้าของบุคคล
สิ่งที่บ่งชี้เกี่ยวกับภาวะความซึมเศร้า  คือการอดอาหารจนผ่ายผอม (Anorexia)   การสูญเสียน้ำหนักตัว (Loss of Weight) และการตื่นขึ้นมาทุกเช้า ที่เป็นส่วนหนึ่งของความโศกเศร้าที่เป็นสาเหตุของความเจ็บป่วย อ่อนแอและหมดกำลัง การวินิจฉัยโรคคือสิ่งที่สำคัญเพราะว่า ความต้องการเกี่ยวกับ Clinical Depression และการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต่อต้านภาวะการซึมเศร้า (antidepressant medication) การช่วยเหลือที่ให้นี้ ประชาชนที่โศกเศร้าหริซึมเศร้าอยู่บ่อยครั้งจะได้รับการรักษาที่ดีขึ้น และสามารถแสดงความโศกเศร้า เสียใจ และสามารถร้องไห้ได้ง่ายกว่า
การต่อต้านการเปลี่ยนแปลง (Resisitance to Chang )
กระบวนการของปัญหานี้คือ แนวโน้มการปฏิเสธความจริงของการวินิจฉัย หรือการทำนายเกี่ยวกับโรคและความเจ็บป่วย หรือหลีกเลี่ยงที่จะเผชิญกับสิ่งเหล่านี้ คนไข้หลายคนแสดงอย่างชัดเจนว่าไม่ต้องการบอกเล่าความเจ็บป่วยของพวกเขา  นี่คือสิ่งที่จะเกิดขึ้นมากที่สุด ถ้าหมอไม่ให้ข้อมูลข่าวสารที่ขัดแย้งตรงกันข้าม(ปกปิดความจริง) (giving Conflict message) สมาชิกในครอบครัวค้นพบความยากลำบากที่จะเผชิญหน้ากับความจริง ว่าช่วงเวลาหรือชีวิตองบุคคลอันเป็นที่รักถูกจำกัดหรือสั้นลง  และอาจกลายเป็นสิ่งที่ถูกต่อต้านมากกว่าการเผชิญหน้ากับความจริงของผู้ป่วย
การปฏิเสธคือการป้องกัน การต่อต้านต่อการครอบงำ ความวิตกกังวลและอาจจะสะท้อนความสามารถของคนกับการยอมรับกับความเปลี่ยนแปลงครั้งยิ่งใหญ่ของชีวิต ที่ถูกคุกคามในโลกภายในของเขา (Threaten their internal world)  ความขัดแย้งระหว่าง โลกที่เป็นอยู่ (World that is) กับโลกที่ควรจะเป็น (World thay should be)ในตัวผู้ป่วย
ช่วงเวลาของการถูกคุกคาม คนไข้หลายคนอยากจะอยู่กับบ้าน มากกว่าอยู่กับคนแปลกหน้า หรือห้องพักในโรงพยาบาล โดยปราศจากครอบครัว การช่วยเหลือสนับสนุนให้กำลังใจของหมออาจจะเป็นสิ่งไม่มีคุณค่า เมื่อคนไข้ยึดติดกับความรู้สึกความปลอดภัยในบ้านของพวกเขา ราวกับว่าบ้านเป็นสถนที่เดียวในโลกที่ปลอดภัยที่สุด
การเปลี่ยนผ่านสู่แนวทางจิตวิทยาสังคม (psychosocial) ที่เผชิญหน้าโดยคนไข้ที่อยู่ในสภาวะใกล้ตาย การเผชิญกับการเปลี่ยนผ่านในคู่ชีวิตของผู้ป่วยที่ต้องเผชิญหน้ากับความจริงของความเจ็บป่วย  บ่อยครั้งที่คนไข้มองว่าครัวครัวต้องแบกรับภาระความรับผิดชอบทั้งหมด ที่นำไปสู่สาเหตุความกังวลใจ ความเครียดในชีวิตของคนไข้  คำพูดที่ว่าคุณไม่ต้องกังวล  จากนี้เป็นต้นไปฉันจะดูแลเอง เหมือนการปลอบประโลมใจที่ดีและสร้างวัมพันธ์ที่ดีและมีความสุขกับชีวิตของเขา

ยุทธศาสตร์ของการจัดการ  (coping Strategies)
ความแตกต่างหลากหลายของหนทางที่คนใช้จัดการกับการถูกคุกคามที่สะท้อนสมมติฐานและยุทธศาสตร์ของการจัดการ ที่พบความเครียดที่น้อยที่สุดเริ่มแรกในชีวิต ในช่วงเวลาที่ถูกคุกคาม ผู้ซึ่งขาดความเชื่อมมั่นในศักยภาพหรือสิ่งที่ตัวเองมี อาจจะค้นหาความช่วยเหลือจากคนอื่น ที่แสดงสัญญาณของความเศร้าโศกเสียใจอย่างชัดเจนและยึดติดอย่างไม่เหมาะสม   สำหรับผู้ซึ่งขาดความไว้วางใจในคนอื่น พวกเขาอาจจะเก็บปัญหาของเขาไว้กับตัวเอง ก้นบึ้งของความรู้สึกของเขา และการตำหนิผู้ให้บริการสุขภาพ หรืการรักษาอาการของพวกเขา  การขาดความเชื่อมั่นไว้วางใจ มันมีความจำเป็นสำหรับพวกเขาที่พวกเขาที่จะต้องควบคุมพวกเรา (การบ่นการตำหนิ)  มากกว่าที่จะถูกควบคุมโดยพวกเรา
ผู้ซึ่งขาดความเชื่อใจในตัวเองและคนอื่นๆ  อาจจะรักษาการให้คุณค่าของตัวเองที่ต่ำ และนำมาสู่ตัวเองและกลายเป็นความวิตกกังวล (anxious) และสภาวะหดหู่ (depress)
ประชาชนส่วนหนึ่งมีการเรียนรู้ว่า หนทางที่แน่นอนอย่างหนึ่งของการได้รับความรักและความเอาใจใส่เมื่อต้องกลายเป็นคนป่วย ในช่วงชีวิตต่อมาพวกเขาตอบสนองกับการคุกคามโดยการบ่งชี้เกี่ยวกับอาการป่วยที่เกินจริง(hypochondriacal Symptoms) หรือการเจ็บป่วยทางร่างกายที่เกินจริง (exaggerating the symptoms of prganic illness) ถ้าการคุกคามเป็นสาเหตุของความเจ็บป่วย ปฎิสัมพันธ์ของผลกระทบทางจิตวิทยาและกายภาพ  อาจจะเป็นสิ่งที่ยากกับการคลี่คลายปัญหา ปฏิสัมพันธ์เหล่านี้เป็นสิ่งที่ถูกสำรวจ พร้อมกับความรู้สึกอ่อนไหว เปราะบาง โดย Wilkinson ผู้ซึ่ง ความเครียดที่พวกเราจำเป็นจะต้องเรียนรู้ดนตรี ที่คนไข้เต้นรำ กับการเรียนรู้รูปแบบการร้องเรียน คร่ำครวญของพวกเขา
อิทธิพลของการเปลี่ยนผ่าน (Influencing the Transition)
จากกรณีข้างต้น สะท้อนภาวะความไม่ปลอดภัย การตอบสนองต่อความมั่นใจเชื่อมั่น และการสร้างสรรค์เกี่ยวกับ ความปลอดภัยพื้นฐาน  สถานที่ที่ปลอดภัย (safe place)  และความสัมพันธ์ที่ปลอดภัย
ความไม่มั่นคงปลอดภัยของบุคคล สามารถเริ่มต้นกับความตั้งใจที่จะแจกจ่ายหรือบอกเล่าปัญหาที่สร้างความไม่ปลอดภัยกับตัวพวกเขาเอง สิ่งเหล่านี้ผู้ซึ่งขาดความตระหนักในคุณค่าของตัวเอง ( Lack of Self -Esteem)  จะต้องตระหนักถึงความสำคัญในการให้คุณค่ากับตัวเอง  การค้นพบศักยภาพที่แท้จริงในตัวพวกเขาเอง รวมทั้งการสร้างความเชื่อมั่นในตัวพวกเขาที่ขาดความมั่นใจเชื่อถือไว้วางใจในสิ่งอื่นๆหรือคนอื่นๆ พวกเรา(ทีมผู้เชี่ยวชาญ) สามารถแสดงความเข้าใจต่อข้อสงสัยของพวกเขาและความต้องการของพวกเขาในการควบคุมพวกเรา พวกเราต้องกระทำเช่นเดียวกับผู้ให้คำปรึกษา (advisor) มากกว่าจะเป็นผู้สั่งการ (instructor)  ท่พวกเราจะต้องจัดหาความยอมรับและความเชื่อถือให้เกิดขึ้นได้ 
ความเจ็บป่วยที่คุกคามชีวิต สามารถกัดเซาะทำลายความเชื่อมั่น ความไว้วางใจ  และพวกเราทั้งหมดจะต้องใช้กระบวนการแก้ไข  internal  model of the world เป็นสิ่งที่สร้างได้ง่ายกว่า   หารักษาความปลอดภัยในช่วงเวลาที่เปราะบาง สมาชิกผู้เชี่ยวชาญในการดูแลรักษา สามารถรับมืออย่างยิ่งใหญ่กับการช่วยเหลือผู้คนที่นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในทางจิตวิทยานี้
ข้อมูลที่ถูกต้องเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวางแผน  ถ้ามีการวางแผนมันช่วยลดทอนบรรเทากับความรู้สึกที่รุนแรง เช่น เมื่อคนป่วยได้รับการบอกกล่าวว่าเขาเป็นมะเร็ง มันง่ายในการจัดการกับช่วงเวลาที่เลวร้ายที่สุด มากกว่าการดำรงชีวิตอยู่โดยไม่มีการวางแผน (planlessness)  มีงานเขียนจำนวนมากเกี่ยวกับสิทธิของคนไข้ในการรู้ความจริงเกี่ยวกับความเจ็บป่วย  แต่พวกเราจำเป็นต้องยอมรับในสิทธิของพวกเขา กับการให้ข้อมูลที่อาจจะไปเติมเต็มความทุกข์ เมื่อพวกเขาและเธอจะต้องรับมือและจัดการกับสิ่งที่เกิดขึ้น เมื่อข่าวร้ายเกิดขึ้น
มันอาจจะผิดพลาดเมื่อบอกสิ่งเหล่านี้กับพวกเขามากเกินไป ทำให้หมอบอกเรื่องนี้กับพวกเขาน้อยมาก ในขณะเดียวกัน หากบอกเมื่อสายเกินไป  คนไข้ที่ปฏิเสธที่จะยอมรับการผ่าตัดใหญ่ อาจจะต้องการเวลาที่จะบอกกล่าวกับสมาชิกในครอบครัว  สิ่งเหล่านี้เป็นประเด็นที่คุกคามพวกเขา เกี่ยวกับความวิตกกังวล ความกลัว   การปฏิเสธ
สิ่งเหล่านี้มันอาจจะเกิดขึ้นในช่วงเวลาที่เขาได้รับข่าวร้าย กับการเปิดเผยข้อมูลความจริง เช่นบุคคลที่ป่วยเป็นมะเร็ง เป็นเอดส์ที่ได้นำไปสู่สิ่งที่เรียกว่า อาการที่เกอิดจากการหมดสติอย่างรุนแรงของร่างกายที่เกิดจากสาเหตุทางจิตวิทยา (Major Psychological Truma )
ไม่มีศัลยแพทย์ที่จะผ่าตัดโดยปราศจากการติดต่อสื่อสารข้อมูลสำคัญทั้งหมด ระหว่างผู้เชี่ยวชาญที่ดูแลรักษา และสมาชิกในครอบครัวของผู้ป่วย  ซึ่งพวกเราจะต้องตระหนักถึงชีวิตที่มีผลกระทบกับข้อมูลที่พวกเราครอบครองอยู่ กับการตัดสินใจว่าใครที่ควรตจะได้รับการเชื้อเชิญเข้ามาพูดคุยพบปะกับพวกเรา และการประชุมควรจะเกิดขึ้น  นี่คือความหมายที่ใครบางคนจำเป็นต้องร่าง Genogram แผนผังครอบครัว ที่จะบ่งชี้ความสัมพันธ์ความเกี่ยวข้องของบุคคลในครอบครัวของผู้ป่วย  ที่ต้องระบุว่าใครคือคนสำคัญที่สุดที่เราจะบอกความจริงกับพวกเขา หรือบอกแนวทางการรักษาที่สอดคล้องหรือแตกต่างจากเรา
การยอมรับในโลกของความแตกต่างระหว่างหมอกับคนป่วย เพื่อสร้างบรรยากาศที่ผ่อนคลาย และเสริมสร้างทัศนคติที่ดีเป็นมิตร  พวกเราต้องรู้ว่าอะไรที่เขาต้องการรู้ หรืออะไรที่เขารู้อยู่แล้ว เกี่ยวกับสถานการณ์ การหลีกเลี่ยงคำศัพท์ เช่นคำว่า มะเร็ง ความตาย
ทีมงานของThe primary health care team เป็นหน่วยที่ถูกสร้างขึ้นมาเพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่องกับความเจ็บป่วย ความเศร้าโศกและการสูญเสียตลอดเวลา  ที่พวกเขาคุ้นเคยกับบริบททางสังคม การเข้าใจความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้น การให้ความรู้กับสมาขิกในครอบครัวที่มีความสำคัญกับการตัดสินปัญหามากที่สุด และความเชื่อของพวกเขา ที่จะทำให้ทีมงาน มองเห็นและเข้าใจพวกเขา และนำไปสู่จุดหมายสำคัญในการดำรงอยู่ของผู้ป่วย
การดูแลผู้ป่วยของ Primary health care Team ใช้ระยะเวลายาวนานในการจัดการดูแลในระยะยาว โดยให้เวลากับผู้ป่วยจำนวนมากและบ่อยครั้ง และบางโอกาสก็ช่วยเหลือกับครอบครัว และดูแลคนอื่นๆนอกเหนือจากผู้ป่วย
ในที่สุดเมื่อเวลาใกล้เข้ามา เมื่อการทำการรักษามีเป้าหมายในการรักษาอาการของโรคที่เป็นสาเหตุของปัญหา  การแก้ไขปัญหาทางกาย ความเกี่ยวเนื่องในทีมของเราคือการช่วยบรรเทาความเจ็บปวด ทุกข์ทรมานกับการรักษา และความต้องการการดูแลทางจิตวิทยา ซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญมาก  คำถามตามมาที่เพิ่มขึ้นกับการอ้างถึง hospics และ primary health care team คือ hospics เน้นอยู่บนการดูแลเอาใจใส่ เกี่ยวกับการควบคุมอาการของโรคที่ต้องได้รับการปรับปรุงแก้ไข ในจุดสุดท้ายของชีวิต St Chistoper’s hospics ใน Syndenham คือ hospics ไสตล์ทันสมัยแห่งแรก เป็นสิ่งที่เข้มงวดอย่างมากับคนไข้ใน(in-patients) สำหรับHome Care เป็นสิ่งที่ถูกจัดหาให้โดยhospics จำนวนมากแต่ไม่ยาวนานนักและลดน้อยลงในเวลาต่อมา ในปัจจุบันสิ่งเหล่านี้ถูกสนับสนุนและจัดตั้งในโรงพยาบาล ที่พัฒนาขึ้นมาจากความสามารถในบทบาทของการดูแลผู้ป่วยที่ถูกพัฒนาในHospics ที่ถูกนำมาใช้ในโรงพยาบาลทั่วไป  และโรงพยาบาลส่วนใหญ่ และ primary health care team เป็นสิ่งที่สามารถบรรเทาความเจ็บปวด ความวิตกกังวล เกี่ยวกับอาการของโรคแม้แต่ในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย
มันเป็นสิ่งที่ง่ายมากสำหรับการจัดการและดูแลทางด้านจิตวิทยาสังคมซึ่งไม่ใช่แค่บรรเทาความทุกข์ทรมานทางจิตกับคนไข้เท่านั้น แต่สามารถช่วยเหลือสมาชิกในครอบครัวของคนป่วยเหล่านั้น ที่จำเป็นต้องเปลี่ยนแปลงและเปลี่ยนผ่าน  ที่เป็นการเปลี่ยนผ่านความตายอย่างลงตัวและลื่นไหล มันคือวิพากษ์วิธีเกี่ยวกับการจัดบริการ ในอังกฤษที่มีความสมบูรณ์ ในการดูแลในมิติทางจิตวิทยาและมิติทางจิตวิญญาณ ซึงเป็นสิ่งที่ถูกจัดหาให้โดยHospics ต่างๆ  แต่ไม่ใช่ทั้งหมด Hospics ยังไม่สามารถเข้าถึงได้อย่างกว้างขวางและเป็นข้อจำกัดกับวลีสุดท้ายของชีวิต
ในที่สุดเราจำเป็นต้องระลึกว่าการดูแลเกี่ยวกับสภาวะใกล้ตายเป็นสิ่งที่เต็มไปด้วยความตึงเครียดสำหรับบรรดาผู้เชี่ยวชาญ เช่นเดียวกับผู้ซึ่งพวกเขาทำการดูแลรักษา (คนป่วย) ระบบของทีมงานสนับสนุนที่ดีคือความสำคัญและควรที่จะเข้าใจว่า ถ้ามันคือสิทธิทั้งหมดของผู้ป่วยและครอบครัวของพวกเขากับการร้องไห้เศร้าโศก มันก็เป็นสิทธิของเราด้วยเหมือนกันในการเก็บมันไว้บนริมฝีปาก (The stiff upper lip) ที่ซึ่งสร้างความยากลำบากในการช่วยเหลือคนไข้ส่วนหนึ่งและสมาชิกในครอบครัวที่มากกว่าปัญหาในทางการแพทย์











[1] การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายให้ตายอย่างสงบนั้น มีมานานแล้ว เพียงแต่รูปแบบอาจจะแตกต่างกันไปตามยุคสมัย ในยุโรปสมัยเก่า ฮอสพิซ (Hospice) เป็นคำเรียกสถานที่พักพิงและดูแลผู้ป่วย มีรากศัพท์มาจากภาษาละตินว่า Hospes และ Hospitium หมายถึง เจ้าของบ้าน แขก หรือที่พักแรม ตั้งขึ้นโดยบรรดาสำนักสงฆ์และกองกำลังของสำนักต่างๆ ในคริสต์ศาสนา ในระหว่างสงครามครูเสด  เพื่อดูแลผู้เดินทางไปแสวงบุญยังดินแดนศักดิ์สิทธิ์ (นครเยรูซาเล็ม) คนป่วยจากโรคภัยต่างๆ และคนยากจน กล่าวโดยรวมคือ เป็นทั้งโรงแรม โรงพยาบาล และวัดไปพร้อมๆ กัน